甲状腺术中大出血的可能原因及处理
摘要：甲状腺大部分切除术中及术后并发病的发生率较高，其中重要的一个并发证就是术中大出血，假如处理不当，往往造成其他严重并发症甚至死亡。但通过手术中的预防、处理，能够降低和减轻甲状腺手术出血带来的损害。
关键词：甲状腺手术；术中出血；处理方式
甲状腺属于内分泌器官，是人体中非常重要的腺体组织。它位于颈部下方，气管两侧。该腺体的主要功能是调节人体机能的代谢。但是很多人不知道甲状腺的具体位置在那，其中典型的病情就是粗脖子症，这就是甲状腺肿大。如果突然出现怕热、心悸、消瘦等症状时，应该与甲状腺有关，可能为甲状腺亢进。很多患者在出现甲状腺类疾病时，多数会进行手术治疗，常见的手术治疗方式有甲状腺腺瘤剜除术、甲状腺腺叶切除术、甲状腺次全切除术、近全甲状腺切除术、全甲状腺切除术、残余甲状腺切术及甲状腺癌的各种颈淋巴结清扫术、甲状腺大部切除术等方法。但是甲状腺大部分切除术中及术后并发病的发生率较高，其中重要的一个并发证就是术中大出血，假如处理不当，往往造成其他严重并发症甚至死亡。甲状腺术中大出血可能由于下列原因：
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1腺体表面广泛出血
甲状腺机能亢进症、尤其是曾长期服用硫氧嘧啶类药物种，能使甲状腺肿大和动脉性充血，腺体表面静脉怒张管壁菲薄脆弱，易破裂出血。巨大甲状腺肿腺体血液旺盛，可使表面的静脉血管出现异常粗大的情况。另外，当甲状腺表面出现炎症、进行手术穿刺或出现压迫变性等情况时，容易发生粘连现象，并且在进行分离时，稍一不慎就能撕裂表面导致血管出血。所以为了避免出现腺体表面大出血的情况，在进行分离甲状腺表面被膜手术时，医生的动作应轻柔细致。如果出现表面静脉破裂的现象，可采用纱布暂时压迫止血，同时及时的在血管破裂处进行缝扎，进行"8"字缝合，切忌使用钳夹结扎进行止血，这样是加重血管的破裂情况，造成腺体表面静脉多处出血，最终难以控制。我们曾遇手术开始腺体尚未安全游离，就因腺体表面静脉大量出血达百余毫升，手术难以进行的病例。当然，在甲状腺机能亢进患者中，术前注意按常规做好充分准备也是避免术中大出血的关键。
2甲状腺中静脉出血
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甲状腺中静脉变异的情况较多，有时缺加。通常起自侧叶中部、短而把，行向外侧，汇人颈内静脉。甲状腺中静脉出血多见于用手指钝性分离甲状腺侧田外侧或向对侧翻转腺体时由手撕破血管所致。所以为了预防甲状腺手术中出现静脉出血的情况，应首先在外侧牵开胸锁乳突肌然后在可以直视的情况下进行分离腺体外侧手术，患者的中静脉完全暴露后，在使用钳夹及切断，同时手法必须仔细轻柔，另外在进行结扎时，不宜过度用力牵拉止血钳，避免出现撕破血管的情况。因为甲状腺中静脉很短而直接进人颈内静脉，因此一旦撕陂出血，应先用纱布或手指压迫出血处，进行止血，然后吸出血液，拭清血块后逐渐挪开纱布或手指，找出出血出钳夹结扎止血。切忌用血管钳盲目乱交，以致损坏颈内静脉、颈总动脉和迷走神经。
3甲状腺上动、静脉出血
按手术操作顺序應先充分游离甲状腺外侧，切断结扎中静脉、将腺体向内侧翻转、用食指伸人甲状腺极后侧并将其托起，才能准确处理甲状腺上动、静脉充分显露是防止出血的关键，我们体会突向前方或是垂在颈前的巨大甲状腺肿，显露并不困难，外理血管较容易，在颈部肌肉较发达的男性病人中，甲状腺的外观并不明显，但肿大的甲状腺上级向上及后延伸，可将甲状腺上动、静脉推到颌下部此时的甲状腺手术切口宜稍高，以利显露上动、静脉、必要时还可切断部分。
, 百拇医药
在进行甲状腺上动、静脉分离手术时，除充分显露、游离腺叶外侧及后侧并用手指托起上圾外，用中钳钳夹腺体、逐步交替将上级向下牵引，然后拉紧甲状腺上动、静脉，这样才能有利于解剖并分离血管周围的疏忪组织，在进行分离甲状腺上动、静脉的手术时，可选择弯度较大的止血钳，然后紧贴患者的血管内侧绕过后方，然后引进家扎线或直接使用血管钳夹断，在血管的靠近心端的位置必须使用两把或两把以上的止血钳，防止出现滑脱情况。当甲状腺上位置较高并且比较肥大时，或者一次性处理不干净时，可先使用上述方法进行结扎上动脉前支，然后将上级向外翻转显露后支分别结扎切断。
如果甲状腺上动脉出现撕裂、滑脱的情况时，医生应先用纱布进行填塞压迫止血，然后尽量扩大破裂口；用拉钩分别牵开胸锁乳突肌及提起切口上缘；向下牵引腺体上级以利显露，然后准备好吸引器，取出纱布，吸进存血，在直视下用血管钳钳夹止血。一般均需迅速游离上级，将其翻转到切口处，才能充分显露止血，切忌忙乱盲目地钳夹止血。
假如血管断端回缩，止血有困难时，可暂时用手指压闭颈总动脉，使出血减少，再按上述方法显露止血。
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4甲状腺下动脉及腺体切面出血
甲状腺下动脉因与喉返神经揭破关系密切，因此，在手术中如何处理意见尚未统一，我们认为在血运旺盛的甲状腺机能亢进或巨大的甲状腺肿病人行甲状腺大部切除时，应结扎患者的下动脉主干，但是使用囊内结扎方法法只能结扎患者的下动脉的外侧支，这种方式也是造成腺体切面广泛出血以及术后渗血较多的主要原因。在远离腺体，靠近颈总动脉处结扎下动脉主干并无误伤喉返神经之相反，因未曾结扎下动脉而致使甲状腺切面大量出血，盲目钳夹，或缝扎过深常是造成喉返神经损伤的重要原因由于残存的腺体有气管及食管动脉的小支供血，不致发生坏死。
此外，在甲状腺癌手术时，应避免在癌体上切开，只要癌体能完全切除，出血多易控制。
5结论
甲状腺手术中出血只是比较重要的并发症，除此之外还会出现喉返神经麻痹、低血钙抽搐、甲状腺功能减退等并发症。对于甲状腺的患者要尽早的接受治疗，如患者出现甲状腺大小不对称、或者吞咽困难等情况，要及时的来院进行检查，以免耽误最佳治疗时间。在日常饮食方面，患有甲状腺疾病的患者应食用多碘的食物，如海带、海藻等海类食物，这些食物均具有解毒消肿、降火滋阴、利水消痰的作用，对治疗甲状腺具有很好的效果。所以如何避免甲状腺手术中大出血的最根本原因是有效的预防、选择适合的手术方式进行治疗。
参考文献：
[1]靳小建.完全内镜颈外不同径路甲状腺手术的临床疗效及对比研究[D].广西医科大学，2013.
[2]徐定银，金凯，汤礼贵，等.腔镜甲状腺手术的初步临床体会[A].浙江省微创外科学术交流会暨浙江省医学会微创外科学分会成立大会论文汇编[C]，2008.
编辑/孙杰, 百拇医药(陈新富)
关键词：甲状腺手术；术中出血；处理方式
甲状腺属于内分泌器官，是人体中非常重要的腺体组织。它位于颈部下方，气管两侧。该腺体的主要功能是调节人体机能的代谢。但是很多人不知道甲状腺的具体位置在那，其中典型的病情就是粗脖子症，这就是甲状腺肿大。如果突然出现怕热、心悸、消瘦等症状时，应该与甲状腺有关，可能为甲状腺亢进。很多患者在出现甲状腺类疾病时，多数会进行手术治疗，常见的手术治疗方式有甲状腺腺瘤剜除术、甲状腺腺叶切除术、甲状腺次全切除术、近全甲状腺切除术、全甲状腺切除术、残余甲状腺切术及甲状腺癌的各种颈淋巴结清扫术、甲状腺大部切除术等方法。但是甲状腺大部分切除术中及术后并发病的发生率较高，其中重要的一个并发证就是术中大出血，假如处理不当，往往造成其他严重并发症甚至死亡。甲状腺术中大出血可能由于下列原因：
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1腺体表面广泛出血
甲状腺机能亢进症、尤其是曾长期服用硫氧嘧啶类药物种，能使甲状腺肿大和动脉性充血，腺体表面静脉怒张管壁菲薄脆弱，易破裂出血。巨大甲状腺肿腺体血液旺盛，可使表面的静脉血管出现异常粗大的情况。另外，当甲状腺表面出现炎症、进行手术穿刺或出现压迫变性等情况时，容易发生粘连现象，并且在进行分离时，稍一不慎就能撕裂表面导致血管出血。所以为了避免出现腺体表面大出血的情况，在进行分离甲状腺表面被膜手术时，医生的动作应轻柔细致。如果出现表面静脉破裂的现象，可采用纱布暂时压迫止血，同时及时的在血管破裂处进行缝扎，进行"8"字缝合，切忌使用钳夹结扎进行止血，这样是加重血管的破裂情况，造成腺体表面静脉多处出血，最终难以控制。我们曾遇手术开始腺体尚未安全游离，就因腺体表面静脉大量出血达百余毫升，手术难以进行的病例。当然，在甲状腺机能亢进患者中，术前注意按常规做好充分准备也是避免术中大出血的关键。
2甲状腺中静脉出血
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甲状腺中静脉变异的情况较多，有时缺加。通常起自侧叶中部、短而把，行向外侧，汇人颈内静脉。甲状腺中静脉出血多见于用手指钝性分离甲状腺侧田外侧或向对侧翻转腺体时由手撕破血管所致。所以为了预防甲状腺手术中出现静脉出血的情况，应首先在外侧牵开胸锁乳突肌然后在可以直视的情况下进行分离腺体外侧手术，患者的中静脉完全暴露后，在使用钳夹及切断，同时手法必须仔细轻柔，另外在进行结扎时，不宜过度用力牵拉止血钳，避免出现撕破血管的情况。因为甲状腺中静脉很短而直接进人颈内静脉，因此一旦撕陂出血，应先用纱布或手指压迫出血处，进行止血，然后吸出血液，拭清血块后逐渐挪开纱布或手指，找出出血出钳夹结扎止血。切忌用血管钳盲目乱交，以致损坏颈内静脉、颈总动脉和迷走神经。
3甲状腺上动、静脉出血
按手术操作顺序應先充分游离甲状腺外侧，切断结扎中静脉、将腺体向内侧翻转、用食指伸人甲状腺极后侧并将其托起，才能准确处理甲状腺上动、静脉充分显露是防止出血的关键，我们体会突向前方或是垂在颈前的巨大甲状腺肿，显露并不困难，外理血管较容易，在颈部肌肉较发达的男性病人中，甲状腺的外观并不明显，但肿大的甲状腺上级向上及后延伸，可将甲状腺上动、静脉推到颌下部此时的甲状腺手术切口宜稍高，以利显露上动、静脉、必要时还可切断部分。
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在进行甲状腺上动、静脉分离手术时，除充分显露、游离腺叶外侧及后侧并用手指托起上圾外，用中钳钳夹腺体、逐步交替将上级向下牵引，然后拉紧甲状腺上动、静脉，这样才能有利于解剖并分离血管周围的疏忪组织，在进行分离甲状腺上动、静脉的手术时，可选择弯度较大的止血钳，然后紧贴患者的血管内侧绕过后方，然后引进家扎线或直接使用血管钳夹断，在血管的靠近心端的位置必须使用两把或两把以上的止血钳，防止出现滑脱情况。当甲状腺上位置较高并且比较肥大时，或者一次性处理不干净时，可先使用上述方法进行结扎上动脉前支，然后将上级向外翻转显露后支分别结扎切断。
如果甲状腺上动脉出现撕裂、滑脱的情况时，医生应先用纱布进行填塞压迫止血，然后尽量扩大破裂口；用拉钩分别牵开胸锁乳突肌及提起切口上缘；向下牵引腺体上级以利显露，然后准备好吸引器，取出纱布，吸进存血，在直视下用血管钳钳夹止血。一般均需迅速游离上级，将其翻转到切口处，才能充分显露止血，切忌忙乱盲目地钳夹止血。
假如血管断端回缩，止血有困难时，可暂时用手指压闭颈总动脉，使出血减少，再按上述方法显露止血。
, http://www.100md.com
4甲状腺下动脉及腺体切面出血
甲状腺下动脉因与喉返神经揭破关系密切，因此，在手术中如何处理意见尚未统一，我们认为在血运旺盛的甲状腺机能亢进或巨大的甲状腺肿病人行甲状腺大部切除时，应结扎患者的下动脉主干，但是使用囊内结扎方法法只能结扎患者的下动脉的外侧支，这种方式也是造成腺体切面广泛出血以及术后渗血较多的主要原因。在远离腺体，靠近颈总动脉处结扎下动脉主干并无误伤喉返神经之相反，因未曾结扎下动脉而致使甲状腺切面大量出血，盲目钳夹，或缝扎过深常是造成喉返神经损伤的重要原因由于残存的腺体有气管及食管动脉的小支供血，不致发生坏死。
此外，在甲状腺癌手术时，应避免在癌体上切开，只要癌体能完全切除，出血多易控制。
5结论
甲状腺手术中出血只是比较重要的并发症，除此之外还会出现喉返神经麻痹、低血钙抽搐、甲状腺功能减退等并发症。对于甲状腺的患者要尽早的接受治疗，如患者出现甲状腺大小不对称、或者吞咽困难等情况，要及时的来院进行检查，以免耽误最佳治疗时间。在日常饮食方面，患有甲状腺疾病的患者应食用多碘的食物，如海带、海藻等海类食物，这些食物均具有解毒消肿、降火滋阴、利水消痰的作用，对治疗甲状腺具有很好的效果。所以如何避免甲状腺手术中大出血的最根本原因是有效的预防、选择适合的手术方式进行治疗。
参考文献：
[1]靳小建.完全内镜颈外不同径路甲状腺手术的临床疗效及对比研究[D].广西医科大学，2013.
[2]徐定银，金凯，汤礼贵，等.腔镜甲状腺手术的初步临床体会[A].浙江省微创外科学术交流会暨浙江省医学会微创外科学分会成立大会论文汇编[C]，2008.
编辑/孙杰, 百拇医药(陈新富)