探讨CT征象联合临床特征对颈淋巴结阴性单发甲状腺乳头状癌中央组淋巴结转移的预测价值(2)
1.4统计学方法 采用SPSS19.0分析软件，通过单因素χ2检验分析：肿瘤位置，甲状腺边缘的接触、肿瘤直径、钙化、年龄、性别与单发的PTC的CLNM的关系。对χ2检验的阳性的因素进一步进行多因素Logistic回归分析，P<0.05为具有显著统计学差异。
2 结果
125例单发PTC患者中，CLNM阳性者70例，CLNM阴性者55例。其中肿瘤位置、大小、甲状腺边缘接触与否、肿瘤直径、年龄、性别、钙化情况等指标中CLNM阳性患者和阴性患者中的分布见表1，多因素Logistic回归分析见表2。表1和表2均显示：与甲状腺边缘接触、男性、年龄<45岁中CLNM阳性患者中更为常见(P<0.05)；肿瘤直径≥1.0 cm在单因素分析有意义(P<0.05)。
3 讨论
中央组淋巴结是PTC最为常见的肿瘤转移部位。因其位置位于舌骨下缘和胸骨上缘，受气管食管内气体影响，超声判断CLNM的敏感度仅为23%～53.2%[9-11]。CT相比超声虽然不受气体干扰，其最大的缺点为对软组织的分辨率较低，二者均无法准确辨别不规则小的淋巴结。因此，影像学检查联合临床特征分析中央组淋巴结转移与否是目前临床诊断的趋势。其中，甲状腺边缘接触与否、瘤体钙化、位置、直径、性别、年龄等等是影像学和临床评价瘤体的常用参数。本研究显示：甲状腺边缘接触、年龄<45岁和男性与CLNM显著正相关，是CLNM的独立风险因素，而与钙化、位置等无关。
, 百拇医药
已有研究显示：甲状腺边缘接触是CT判定cN0期CLNM阳性的可靠指征， 认为甲状腺边缘接触与未接触相比发生CLNM的阳性的优势比为3.165[12]；另外还有研究显示：包膜侵犯CLNM阳性的发生率是无包膜侵犯组的1.816～2.266倍[13]。本研究结果也显示：甲状腺边缘接触CLNM的发生率是未接触的3.148倍。与前人研究结果一致，但甲状腺边缘接触CLNM发生率较高的机制目前仍未明确，推测可能与侵犯甲状腺包膜的淋巴网有关[14]，相关的方面的研究仍需进一步探讨研究。
PTC颈部淋巴结转移与肿瘤大小有关[15-16]。本研究结果提示：肿瘤直径≥1.0 cm的病例淋巴结转移的率明显增高(χ2=9.286，P=0.0023)。并且以往研究认为：淋巴结转移的危险性随肿瘤直径的增大而升高[4，17]，本研究由于临床样本数量的限制，仅以常规的瘤直径标准1.0 cm为界分析，未进一步细化。这将在今后的研究中进一步深入探究其相关的机制。
年龄<45岁，男性两个指标对CLNM阳性的预测价值已得到众多研究者的认可[18-19]。本研究显示了<45岁是CLNM发生率是≥45时的3.982倍，男性CLNM发生率是女性的2.136倍。性别因素对CLNM的影响还存在争议，有研究显示性别对CLNM无影响[7，20]。我们的研究样本数相对较少，且只是对本院收治的病人进行回顾性分析，可能会存在地域差异性；还有存在样本量少的局限性；另外，部分的PTC患者由于存在桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿或者锁骨伪影影响，CT影像差，这部分病例我们依据以往研究入选标准，在分析过程中排除[21-22]，可能在一定程度上也影响了最终的结果。在今后的研究中需进一步扩大队列进行大数据分析。
, 百拇医药
综上所述，CT联合临床特征诊断PTC是一种非常有价值的无创性、快速准确的方法。通过CT影像及临床病理特征对判断PTC患者是否需要手术时进行预防性淋巴结清扫有重要的指导意义。甲状腺边缘接触、年龄<45岁和男性是CLNM阳性的独立危险因素，临床上多个风险因素联合考虑有助于提高术前诊断的准确性，这也将为PTC的手术治疗提供准确的依据。
参考文献：
[1]梁文钊，姚吕祥.多排螺旋CT对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的诊断价值[J].中国普通外科杂志，2011，20(11)：1175-1178.
[2]Wang Q，Zhang YM，Sun S，et al.Clinical and sonographic assessment of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2016，36(6)：823-827.
, http://www.100md.com
[3]Kulbakin D，Chekalkin T，Muhame dov M，et al.Sparing surgery for the successful treatment of thyroid papillary carcinoma invading the trachea：a case report[J].Case Rep Oncol，2016，9(3)：772-780.
[4]高庆军，王南鹏，周彦，等.甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移规律及影响因素分析[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20(3)：303-309.
[5]Han ZJ，Shu YY，Lai XF，et al.Value of computed tomography in determining the nature of papillary thyroid microcarcinomas： evaluation of the computed tomographic characteristics[J].Clin Imaging，2013，37(4)：664-668.
[6]朱妙平，周秀艷，韩志江，等.不同CT征象及其联合应用中甲状腺乳头状癌诊断中的价值[J].中国临床医学影像学杂志，2014，25(12)：840-843.
[7]Wang Q，Chu B，Zhu J，et al.Clinical analysis of prophylactic central neck dissection for papillary thyroid carcinoma[J].Clin Transl Oncol， 2014，16(1)：44-48., http://www.100md.com(靳勇)
2 结果
125例单发PTC患者中，CLNM阳性者70例，CLNM阴性者55例。其中肿瘤位置、大小、甲状腺边缘接触与否、肿瘤直径、年龄、性别、钙化情况等指标中CLNM阳性患者和阴性患者中的分布见表1，多因素Logistic回归分析见表2。表1和表2均显示：与甲状腺边缘接触、男性、年龄<45岁中CLNM阳性患者中更为常见(P<0.05)；肿瘤直径≥1.0 cm在单因素分析有意义(P<0.05)。
3 讨论
中央组淋巴结是PTC最为常见的肿瘤转移部位。因其位置位于舌骨下缘和胸骨上缘，受气管食管内气体影响，超声判断CLNM的敏感度仅为23%～53.2%[9-11]。CT相比超声虽然不受气体干扰，其最大的缺点为对软组织的分辨率较低，二者均无法准确辨别不规则小的淋巴结。因此，影像学检查联合临床特征分析中央组淋巴结转移与否是目前临床诊断的趋势。其中，甲状腺边缘接触与否、瘤体钙化、位置、直径、性别、年龄等等是影像学和临床评价瘤体的常用参数。本研究显示：甲状腺边缘接触、年龄<45岁和男性与CLNM显著正相关，是CLNM的独立风险因素，而与钙化、位置等无关。
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已有研究显示：甲状腺边缘接触是CT判定cN0期CLNM阳性的可靠指征， 认为甲状腺边缘接触与未接触相比发生CLNM的阳性的优势比为3.165[12]；另外还有研究显示：包膜侵犯CLNM阳性的发生率是无包膜侵犯组的1.816～2.266倍[13]。本研究结果也显示：甲状腺边缘接触CLNM的发生率是未接触的3.148倍。与前人研究结果一致，但甲状腺边缘接触CLNM发生率较高的机制目前仍未明确，推测可能与侵犯甲状腺包膜的淋巴网有关[14]，相关的方面的研究仍需进一步探讨研究。
PTC颈部淋巴结转移与肿瘤大小有关[15-16]。本研究结果提示：肿瘤直径≥1.0 cm的病例淋巴结转移的率明显增高(χ2=9.286，P=0.0023)。并且以往研究认为：淋巴结转移的危险性随肿瘤直径的增大而升高[4，17]，本研究由于临床样本数量的限制，仅以常规的瘤直径标准1.0 cm为界分析，未进一步细化。这将在今后的研究中进一步深入探究其相关的机制。
年龄<45岁，男性两个指标对CLNM阳性的预测价值已得到众多研究者的认可[18-19]。本研究显示了<45岁是CLNM发生率是≥45时的3.982倍，男性CLNM发生率是女性的2.136倍。性别因素对CLNM的影响还存在争议，有研究显示性别对CLNM无影响[7，20]。我们的研究样本数相对较少，且只是对本院收治的病人进行回顾性分析，可能会存在地域差异性；还有存在样本量少的局限性；另外，部分的PTC患者由于存在桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿或者锁骨伪影影响，CT影像差，这部分病例我们依据以往研究入选标准，在分析过程中排除[21-22]，可能在一定程度上也影响了最终的结果。在今后的研究中需进一步扩大队列进行大数据分析。
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综上所述，CT联合临床特征诊断PTC是一种非常有价值的无创性、快速准确的方法。通过CT影像及临床病理特征对判断PTC患者是否需要手术时进行预防性淋巴结清扫有重要的指导意义。甲状腺边缘接触、年龄<45岁和男性是CLNM阳性的独立危险因素，临床上多个风险因素联合考虑有助于提高术前诊断的准确性，这也将为PTC的手术治疗提供准确的依据。
参考文献：
[1]梁文钊，姚吕祥.多排螺旋CT对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的诊断价值[J].中国普通外科杂志，2011，20(11)：1175-1178.
[2]Wang Q，Zhang YM，Sun S，et al.Clinical and sonographic assessment of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2016，36(6)：823-827.
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[3]Kulbakin D，Chekalkin T，Muhame dov M，et al.Sparing surgery for the successful treatment of thyroid papillary carcinoma invading the trachea：a case report[J].Case Rep Oncol，2016，9(3)：772-780.
[4]高庆军，王南鹏，周彦，等.甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移规律及影响因素分析[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20(3)：303-309.
[5]Han ZJ，Shu YY，Lai XF，et al.Value of computed tomography in determining the nature of papillary thyroid microcarcinomas： evaluation of the computed tomographic characteristics[J].Clin Imaging，2013，37(4)：664-668.
[6]朱妙平，周秀艷，韩志江，等.不同CT征象及其联合应用中甲状腺乳头状癌诊断中的价值[J].中国临床医学影像学杂志，2014，25(12)：840-843.
[7]Wang Q，Chu B，Zhu J，et al.Clinical analysis of prophylactic central neck dissection for papillary thyroid carcinoma[J].Clin Transl Oncol， 2014，16(1)：44-48., http://www.100md.com(靳勇)