非侵入性检查预测肝硬化食管静脉曲张的研究进展(1)
摘要：食管静脉曲张(EV)是肝硬化晚期常见的并发症，一旦破裂出现上消化道大出血，是导致患者死亡的最常见原因。目前上消化道内镜是诊断EV的金标准，但为侵袭性检查。因此，寻找预测食管静脉曲张的非侵入性因素具有重要的临床意义。本文就近年来国内外关于非侵入性检查预测肝硬化患者食管胃底静脉曲张进展进行综述。
关键词：肝硬化；食管静脉曲张；非侵入性检查
中图分类号：R575.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1959(2017)13-0014-04
Abstract：Esophageal varices(EV)is a common complication of advanced cirrhosis，once appeared acute hemorrhage of upper digestive tract is the most common cause of death.The upper gastrointestinal endoscopy is the gold standard for diagnosis of EV，but invasive.Therefore，it has important clinical significance of the non-invasive predictive factors for esophageal varices.This article reviews the recent progress in predicting the gastroesophageal varices in cirrhotic patients at home and abroad.
, http://www.100md.com
Key words：Liver cirrhosis；Esophageal varices；Non-invasive examination
肝硬化(hepatic cirrhosis)是由于一种或多种病因长期、反复作用而形成的弥漫性肝脏损害，是终末期肝病均会发生的病理变化，死亡率极高[1]。食管静脉曲张(esophageal varices)是肝硬化的常见并发症，曲张静脉首次破裂出血病死率可高达20%，并且有高达50%～80%的再出血率[2-3]。因此，预测食管静脉曲张并及早进行干预至关重要。肝硬化患者病程中约80%～90%可发展为食管静脉曲张，30%～40%的患者可能遭受严重上消化道出血[4]。目前诊断食管胃底静脉曲张的金标准是上消化道内镜检查，属侵入性操作，在操作过程会引起患者恶心、呕吐、返流误吸、呼吸困难、心律失常等不适，对于合并严重心肺疾病、精神疾病的患者尤甚，检查过程有诱发疾病发作的风险，甚至加重病情[5]。因此，寻找安全、可靠、非侵入性方法评估食管静脉曲张意义重大。
, 百拇医药
1无创血清學模型
无创血清学模型诊断技术是通过检测肝硬化患者血清生物标记物，对各个标记物重新组合和构建而建立的诊断模型。其优点为无创，数据精确、重复性好，对患者影响小，可避免影像学检查的取样误差和判读误差[6-8]。无创血清学模型计算公式：APRI：[AST(U/L)/AST正常值上限]/PLT计数(109/L)×100；AAR：AST/ALT；FIB-4：[年龄(岁)×AST(U/L)]/[PLT计数(×109/L)×ALT(U/L)1/2]；Forns指数：7.811-3.131×ln[PLT计数(×109/L)]+0.781×ln[GGT(U/L)]+3.467×ln[年龄(岁)]-0.014×CHOL(mg/dl)；Lok：-5.56-0.0089×PLT+1.26×AST/ALT+5.27×INR；AST：天门冬氨酸氨基转移酶(10～40 U/L)；ALT：丙氨酸氨基转移酶(10～40 U/L)；PLT：血小板计数(100-300×109/L)；GGT：r-谷氨酰转肽酶(7～50 U/L)；CHOL：胆固醇(<5.2 mmol/L)；ALB：白蛋白(34～48 g/L)。
, 百拇医药
相比而言，APRI、AAR、FIB-4、Loc和Forns指数都主要是由常规的实验室检测计算得出并且便于统计，不需要影像技术上的经验技巧。在临床实践中更应用方便且花费低[6-8]。以往研究表明，无创血清学模型中可用于评估肝纤维化的严重程度，上述模型的建立涉及年龄、PLT、ALT、AST、GGT、ALB等多种指标，其中PLT、GGT、ALB被证实与肝硬化严重程度相关[9-10]。2015年，邓晗[11]等完成的一项荟萃分析研究称APRI、AAR、FIB-4、Lok和Fores指数预测EV存在时，AAR具有最大的综合受试者工作特征(SROC)曲线下面积为0.789；预测重度EV时，AAR具有最大的SROC曲线下面积为0.745。Han[12]等做的一项荟萃分析提示APRI、AAR、FIB-4、Lok和Forns指数在预测EV存在时，其AUC分别为0.6774、0.7275、0.7755、0.7885和0.7517。在预测重度EV存在时，其AUC分别为0.7278、0.7448、0.7095、0.7264和0.6530。然而它们在敏感性和特异性方面相对偏低(约70%)，因此，无创血清学模型对评估肝硬化患者食管静脉曲张及其严重程度具有一定参考价值，可作为非侵入性评估方法，但仍不足以应用上述血清学模型替代UGE诊断静脉曲张。
, 百拇医药
2血小板计数及血小板计数/脾脏长径
临床中发现肝硬化患者多数存在血小板计数减低现象，除了与脾功能亢进，血小板破坏增加、寿命缩短有关外，还与促血小板生成素的减少、肝炎病毒或酒精本身引起的骨髓抑制有相关。有学者发现[13]，血小板计数与食道胃底静脉曲张程度相关。Madhortra[14]等研究认为血小板计数<68000/ml预测粗大食管静脉曲张的敏感性为71%，特异性为73%。杨营军[15]等研究得出，血小板计数<60000/ml对食管静脉重度曲张判断的敏感性和特异性分别为60%和80%。Qamar[16]等研究后认为肝硬化患者血小板计数并不能对静脉曲张的发生进行准确鉴别，他们认为仅仅用血小板计数来预测静脉曲张否存在及其曲张程度的能力有限。血小板计数结合其他参数可提高对食管静脉曲张的诊断价值[17]。, 百拇医药(贾兴青 熊伍军)
关键词：肝硬化；食管静脉曲张；非侵入性检查
中图分类号：R575.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1959(2017)13-0014-04
Abstract：Esophageal varices(EV)is a common complication of advanced cirrhosis，once appeared acute hemorrhage of upper digestive tract is the most common cause of death.The upper gastrointestinal endoscopy is the gold standard for diagnosis of EV，but invasive.Therefore，it has important clinical significance of the non-invasive predictive factors for esophageal varices.This article reviews the recent progress in predicting the gastroesophageal varices in cirrhotic patients at home and abroad.
, http://www.100md.com
Key words：Liver cirrhosis；Esophageal varices；Non-invasive examination
肝硬化(hepatic cirrhosis)是由于一种或多种病因长期、反复作用而形成的弥漫性肝脏损害，是终末期肝病均会发生的病理变化，死亡率极高[1]。食管静脉曲张(esophageal varices)是肝硬化的常见并发症，曲张静脉首次破裂出血病死率可高达20%，并且有高达50%～80%的再出血率[2-3]。因此，预测食管静脉曲张并及早进行干预至关重要。肝硬化患者病程中约80%～90%可发展为食管静脉曲张，30%～40%的患者可能遭受严重上消化道出血[4]。目前诊断食管胃底静脉曲张的金标准是上消化道内镜检查，属侵入性操作，在操作过程会引起患者恶心、呕吐、返流误吸、呼吸困难、心律失常等不适，对于合并严重心肺疾病、精神疾病的患者尤甚，检查过程有诱发疾病发作的风险，甚至加重病情[5]。因此，寻找安全、可靠、非侵入性方法评估食管静脉曲张意义重大。
, 百拇医药
1无创血清學模型
无创血清学模型诊断技术是通过检测肝硬化患者血清生物标记物，对各个标记物重新组合和构建而建立的诊断模型。其优点为无创，数据精确、重复性好，对患者影响小，可避免影像学检查的取样误差和判读误差[6-8]。无创血清学模型计算公式：APRI：[AST(U/L)/AST正常值上限]/PLT计数(109/L)×100；AAR：AST/ALT；FIB-4：[年龄(岁)×AST(U/L)]/[PLT计数(×109/L)×ALT(U/L)1/2]；Forns指数：7.811-3.131×ln[PLT计数(×109/L)]+0.781×ln[GGT(U/L)]+3.467×ln[年龄(岁)]-0.014×CHOL(mg/dl)；Lok：-5.56-0.0089×PLT+1.26×AST/ALT+5.27×INR；AST：天门冬氨酸氨基转移酶(10～40 U/L)；ALT：丙氨酸氨基转移酶(10～40 U/L)；PLT：血小板计数(100-300×109/L)；GGT：r-谷氨酰转肽酶(7～50 U/L)；CHOL：胆固醇(<5.2 mmol/L)；ALB：白蛋白(34～48 g/L)。
, 百拇医药
相比而言，APRI、AAR、FIB-4、Loc和Forns指数都主要是由常规的实验室检测计算得出并且便于统计，不需要影像技术上的经验技巧。在临床实践中更应用方便且花费低[6-8]。以往研究表明，无创血清学模型中可用于评估肝纤维化的严重程度，上述模型的建立涉及年龄、PLT、ALT、AST、GGT、ALB等多种指标，其中PLT、GGT、ALB被证实与肝硬化严重程度相关[9-10]。2015年，邓晗[11]等完成的一项荟萃分析研究称APRI、AAR、FIB-4、Lok和Fores指数预测EV存在时，AAR具有最大的综合受试者工作特征(SROC)曲线下面积为0.789；预测重度EV时，AAR具有最大的SROC曲线下面积为0.745。Han[12]等做的一项荟萃分析提示APRI、AAR、FIB-4、Lok和Forns指数在预测EV存在时，其AUC分别为0.6774、0.7275、0.7755、0.7885和0.7517。在预测重度EV存在时，其AUC分别为0.7278、0.7448、0.7095、0.7264和0.6530。然而它们在敏感性和特异性方面相对偏低(约70%)，因此，无创血清学模型对评估肝硬化患者食管静脉曲张及其严重程度具有一定参考价值，可作为非侵入性评估方法，但仍不足以应用上述血清学模型替代UGE诊断静脉曲张。
, 百拇医药
2血小板计数及血小板计数/脾脏长径
临床中发现肝硬化患者多数存在血小板计数减低现象，除了与脾功能亢进，血小板破坏增加、寿命缩短有关外，还与促血小板生成素的减少、肝炎病毒或酒精本身引起的骨髓抑制有相关。有学者发现[13]，血小板计数与食道胃底静脉曲张程度相关。Madhortra[14]等研究认为血小板计数<68000/ml预测粗大食管静脉曲张的敏感性为71%，特异性为73%。杨营军[15]等研究得出，血小板计数<60000/ml对食管静脉重度曲张判断的敏感性和特异性分别为60%和80%。Qamar[16]等研究后认为肝硬化患者血小板计数并不能对静脉曲张的发生进行准确鉴别，他们认为仅仅用血小板计数来预测静脉曲张否存在及其曲张程度的能力有限。血小板计数结合其他参数可提高对食管静脉曲张的诊断价值[17]。, 百拇医药(贾兴青 熊伍军)
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