论《伤寒论》三阴病篇之腹胀满痛(2)
3 厥阴病
厥阴全篇，寒热错杂，气血错杂，虚实错杂，表里错杂，病证类型众多，治法主方亦有不同。340条“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”此处“膀胱关元”代指下焦，“言我不结胸”提示病变不在上焦，病者手足厥冷，是下焦阳虚所致，此为厥阴寒厥证的疑似证，并非血虚寒厥的厥阴病。肾阳虚衰，阴寒内盛，气机不利，寒凝脾络，因而“小腹满，按之痛”。
358条“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也”中“转气”提示有肠鸣音，“转气下趣少腹”，必有矢气，提示大便未实。肠鸣者为有水气，提示体内有寒，体内有寒则致“腹中痛”。
372条“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表”中“下利腹胀满”，为脾肾阳虚，阴寒内盛所致，此时腹胀满为虚寒腹胀，喜温喜按。364条“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”中“胀满”为误攻其表所致，辛散之物更伤阳气，中阳益衰，阴寒在里，此时气机不畅，因致“腹胀满”。
381条“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”哕有虚实寒热之别，“利之即愈”说明本条当为腹中胀满之里实证，水谷不得分消，中焦壅滞，胃气不得流行，非胃气衰败之哕。若哕兼小便不利，则为水饮内停所致“腹满”，若兼大便不通，则为宿食阻滞，气机不利而致“腹满”。此时腹部胀满拒按，为邪氣内阻，气机壅滞所致。
《伤寒全生集》言“邪气入里，正气相搏，则为腹痛。”腹痛虽有虚实之别，然虚者内有寒邪，实者内有积滞。腹满亦有虚实之别。马继征[5]等人研究《金匮》与《伤寒》，提出腹痛治以缓急，慢性疼痛不荣则痛，如腹满时痛之桂枝加芍药汤，急性疼痛不通则痛。中阳不足，寒湿内生；误下伤脾，气机壅滞均可致腹胀满痛。脾肾阳虚，虚寒滑脱；肾阳虚衰，水湿内停；木郁乘脾，气机阻滞可致腹痛。燥屎内结，阻滞气机；水饮内停，气化失司；宿食阻滞，气机不利可致腹胀满。
腹胀满主要为气机阻滞所致，腹痛则为寒湿内停所致，然虚寒腹胀满、腹痛皆喜温喜按，实证腹胀满、腹痛多胀满拒按。
此外，腹胀满主要与脾胃有关，腹痛除与脾胃有关外，尚与肾、膀胱等脏有关。病变在脾胃时，腹胀满、腹痛可相兼存在，但脾阳进一步衰竭可致脾肾阳虚，脾虚失运之水湿内停又需与肾阳虚衰之水湿内停相鉴别，临床辨证除应辨寒热虚实之外，还需辨别病位。
参考文献：
[1]项红.浅谈《伤寒论》中的腹满辨证[J].时珍国医国药，2002，13(7)：414-415
[2]陈铭泰，门凌.“阳道实，阴道虚”于《伤寒论》“腹胀满”辨证之探析[J].光明中医，2014，29(3)：439-440.
[3]臧海洋，周则旺.《伤寒论》腹满证治规律探讨[J].中国中医基础医学杂志，2012，18(1)：12-15.
[4]陶春辉.《伤寒论》腹痛浅析[J].中医药学报，2011，39(2)：128-130.
[5]马继征，白宇宁，刘震，等.张仲景辨治腹痛经验[J].环球中医药，2014，7(5)：350-352.
[6]张人文.仲景论治腹满病证规律和特点及其对后世影响研究[D].山东中医药大学，2015.编辑/钱洪飞, http://www.100md.com(付一程 张蕾 张迎)
厥阴全篇，寒热错杂，气血错杂，虚实错杂，表里错杂，病证类型众多，治法主方亦有不同。340条“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”此处“膀胱关元”代指下焦，“言我不结胸”提示病变不在上焦，病者手足厥冷，是下焦阳虚所致，此为厥阴寒厥证的疑似证，并非血虚寒厥的厥阴病。肾阳虚衰，阴寒内盛，气机不利，寒凝脾络，因而“小腹满，按之痛”。
358条“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也”中“转气”提示有肠鸣音，“转气下趣少腹”，必有矢气，提示大便未实。肠鸣者为有水气，提示体内有寒，体内有寒则致“腹中痛”。
372条“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表”中“下利腹胀满”，为脾肾阳虚，阴寒内盛所致，此时腹胀满为虚寒腹胀，喜温喜按。364条“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”中“胀满”为误攻其表所致，辛散之物更伤阳气，中阳益衰，阴寒在里，此时气机不畅，因致“腹胀满”。
381条“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”哕有虚实寒热之别，“利之即愈”说明本条当为腹中胀满之里实证，水谷不得分消，中焦壅滞，胃气不得流行，非胃气衰败之哕。若哕兼小便不利，则为水饮内停所致“腹满”，若兼大便不通，则为宿食阻滞，气机不利而致“腹满”。此时腹部胀满拒按，为邪氣内阻，气机壅滞所致。
《伤寒全生集》言“邪气入里，正气相搏，则为腹痛。”腹痛虽有虚实之别，然虚者内有寒邪，实者内有积滞。腹满亦有虚实之别。马继征[5]等人研究《金匮》与《伤寒》，提出腹痛治以缓急，慢性疼痛不荣则痛，如腹满时痛之桂枝加芍药汤，急性疼痛不通则痛。中阳不足，寒湿内生；误下伤脾，气机壅滞均可致腹胀满痛。脾肾阳虚，虚寒滑脱；肾阳虚衰，水湿内停；木郁乘脾，气机阻滞可致腹痛。燥屎内结，阻滞气机；水饮内停，气化失司；宿食阻滞，气机不利可致腹胀满。
腹胀满主要为气机阻滞所致，腹痛则为寒湿内停所致，然虚寒腹胀满、腹痛皆喜温喜按，实证腹胀满、腹痛多胀满拒按。
此外，腹胀满主要与脾胃有关，腹痛除与脾胃有关外，尚与肾、膀胱等脏有关。病变在脾胃时，腹胀满、腹痛可相兼存在，但脾阳进一步衰竭可致脾肾阳虚，脾虚失运之水湿内停又需与肾阳虚衰之水湿内停相鉴别，临床辨证除应辨寒热虚实之外，还需辨别病位。
参考文献：
[1]项红.浅谈《伤寒论》中的腹满辨证[J].时珍国医国药，2002，13(7)：414-415
[2]陈铭泰，门凌.“阳道实，阴道虚”于《伤寒论》“腹胀满”辨证之探析[J].光明中医，2014，29(3)：439-440.
[3]臧海洋，周则旺.《伤寒论》腹满证治规律探讨[J].中国中医基础医学杂志，2012，18(1)：12-15.
[4]陶春辉.《伤寒论》腹痛浅析[J].中医药学报，2011，39(2)：128-130.
[5]马继征，白宇宁，刘震，等.张仲景辨治腹痛经验[J].环球中医药，2014，7(5)：350-352.
[6]张人文.仲景论治腹满病证规律和特点及其对后世影响研究[D].山东中医药大学，2015.编辑/钱洪飞, http://www.100md.com(付一程 张蕾 张迎)
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