临床药师参与1例肾病综合征并严重低蛋白血症患者的药学监护(2)
2.4利尿剂及白蛋白的应用
严重低蛋白血症时，体内血浆渗透压低和血容量不足，一方面，导致血管内的水分将往组织间隙扩散加重NS患者的水肿程度；另一方面，将减少袢利尿剂进入肾小管腔，往往造成利尿剂抵抗现象[7]。此外，有研究表明NS患者当呋塞米和白蛋白联用时比单用白蛋白或单用呋塞米的尿量、尿钠和尿氯的排泄都增高，同时也增加肾小球滤过率[8]。综合考虑后，医师采纳了临床药师的建议，联合使用呋塞米和白蛋白，并且先使用白蛋白提高血浆胶体渗透压及扩容后再使用呋塞米利尿，水肿好转。
2.5抗病毒药物的应用
该患者表面抗原(HBsAg)阳性，乙肝DNA-HBV复制，提示合并有乙型肝炎病毒(HBV)感染并复制活跃，必须积极的抗病毒治疗，否则将导致肝脏损害加重，甚至出现肝功能衰竭，危及生命。
拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦为目前抗乙肝病毒疗效较好的药物，且这三种药物的结合率均低于36%，严重低蛋白血症对这些药物的影响都较小，因而三者均适合该患者的治疗。但是，拉米夫定片需要长期使用，导致病毒出现变异及耐药性的发生率较高，若此时加用阿德福韦酯联合治疗，可快速抑制病毒复制更能减少耐药发生；但是阿德福韦酯长期应用也具有肾毒性，造成肾小管的损害；恩替卡韦基本无肾脏毒性，且抗病毒能力是三者中最强的，但是价格也比前两者高[9]。综合上述，临床药师结合患者的经济状况，建议改用恩替卡韦片0.5 mg，1次/d。医师采纳了临床药师建议使用恩替卡韦片。
, 百拇医药
3 讨论
严重低蛋白血症时，药物结合部位性质发生改变，降低了药物与血浆蛋白的结合，使体内分布容积增加，导致药物从血浆中清除下降，生物半衰期延长，游离药物浓度增加，从而增加了药物的不良反应[10]。因此，选用药物时务必优先关注其血浆蛋白结合率高低，尽量选取低结合率的药物，并密切监测药物的不良反应。
临床药师的药学服务工作贯穿于患者整个治疗过程中，体现了临床药师对临床治疗的价值。对于糖皮质激素的应用，临床药师依据患者病情建议加足激素，以确保患者起始足量，免疫抑制的效果明显；为预防严重低蛋白血症引起的高强度的高凝状态，临床药师积极建议使用抗凝药，且医师同意采纳了给予低分子肝素钙抗凝治疗，大大降低了血栓栓塞的风险；对于利尿剂的应用，医师听从药师建议先使用了白蛋白扩容再使用利尿剂，消除水肿效果明显。
参考文献：
[1]周福德.原发性肾病综合征的免疫抑制治療进展[J].临床药物治疗杂志，2015(01)：5.
, 百拇医药
[2]魏晓琳.糖皮质激素类药物常见用药误区及临床合理用药的分析[J].中国医药指南，2016(01)：106.
[3]曾创，宋香清.肾病综合征抗凝药物的合理应用[J].药学与临床研究，2016，24(01)：75.
[4]谭丽蓉，万波，劳海燕，等.用药教育对肾病综合征患者使用华法林抗凝治疗效果的影响[J].中国药房，2013，28(24)：2626-2628.
[5]钱勇.肾病综合征高脂血症的临床治疗探讨[J].当代医学，2014(13)：61.
[6]张小丹.阿托伐他汀钙治疗肾病综合征高血脂症疗效观察[J].中国现代药物应用，2016(20)：110.
[7]尹爱平.肾病综合征患者利尿剂的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2015(06)：542.
[8]黄明.人体白蛋白联合利尿药辅治肝硬化腹水35例临床观察[J].临床合理用药杂志，2011，4(07)：61.
[9]王春喜.口服抗乙肝病毒药物的优缺点[N].家庭医生报，2015-05-18(006).
[10]Wang RD，Tong HY，Wang HP，et al.Nephrotic syndrome related to chronic neutrophilic leukemia[J].Intern Med，2014，53(21)：2505-2509.
编辑/杨倩, http://www.100md.com(刘观林 刘校妃)
严重低蛋白血症时，体内血浆渗透压低和血容量不足，一方面，导致血管内的水分将往组织间隙扩散加重NS患者的水肿程度；另一方面，将减少袢利尿剂进入肾小管腔，往往造成利尿剂抵抗现象[7]。此外，有研究表明NS患者当呋塞米和白蛋白联用时比单用白蛋白或单用呋塞米的尿量、尿钠和尿氯的排泄都增高，同时也增加肾小球滤过率[8]。综合考虑后，医师采纳了临床药师的建议，联合使用呋塞米和白蛋白，并且先使用白蛋白提高血浆胶体渗透压及扩容后再使用呋塞米利尿，水肿好转。
2.5抗病毒药物的应用
该患者表面抗原(HBsAg)阳性，乙肝DNA-HBV复制，提示合并有乙型肝炎病毒(HBV)感染并复制活跃，必须积极的抗病毒治疗，否则将导致肝脏损害加重，甚至出现肝功能衰竭，危及生命。
拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦为目前抗乙肝病毒疗效较好的药物，且这三种药物的结合率均低于36%，严重低蛋白血症对这些药物的影响都较小，因而三者均适合该患者的治疗。但是，拉米夫定片需要长期使用，导致病毒出现变异及耐药性的发生率较高，若此时加用阿德福韦酯联合治疗，可快速抑制病毒复制更能减少耐药发生；但是阿德福韦酯长期应用也具有肾毒性，造成肾小管的损害；恩替卡韦基本无肾脏毒性，且抗病毒能力是三者中最强的，但是价格也比前两者高[9]。综合上述，临床药师结合患者的经济状况，建议改用恩替卡韦片0.5 mg，1次/d。医师采纳了临床药师建议使用恩替卡韦片。
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3 讨论
严重低蛋白血症时，药物结合部位性质发生改变，降低了药物与血浆蛋白的结合，使体内分布容积增加，导致药物从血浆中清除下降，生物半衰期延长，游离药物浓度增加，从而增加了药物的不良反应[10]。因此，选用药物时务必优先关注其血浆蛋白结合率高低，尽量选取低结合率的药物，并密切监测药物的不良反应。
临床药师的药学服务工作贯穿于患者整个治疗过程中，体现了临床药师对临床治疗的价值。对于糖皮质激素的应用，临床药师依据患者病情建议加足激素，以确保患者起始足量，免疫抑制的效果明显；为预防严重低蛋白血症引起的高强度的高凝状态，临床药师积极建议使用抗凝药，且医师同意采纳了给予低分子肝素钙抗凝治疗，大大降低了血栓栓塞的风险；对于利尿剂的应用，医师听从药师建议先使用了白蛋白扩容再使用利尿剂，消除水肿效果明显。
参考文献：
[1]周福德.原发性肾病综合征的免疫抑制治療进展[J].临床药物治疗杂志，2015(01)：5.
, 百拇医药
[2]魏晓琳.糖皮质激素类药物常见用药误区及临床合理用药的分析[J].中国医药指南，2016(01)：106.
[3]曾创，宋香清.肾病综合征抗凝药物的合理应用[J].药学与临床研究，2016，24(01)：75.
[4]谭丽蓉，万波，劳海燕，等.用药教育对肾病综合征患者使用华法林抗凝治疗效果的影响[J].中国药房，2013，28(24)：2626-2628.
[5]钱勇.肾病综合征高脂血症的临床治疗探讨[J].当代医学，2014(13)：61.
[6]张小丹.阿托伐他汀钙治疗肾病综合征高血脂症疗效观察[J].中国现代药物应用，2016(20)：110.
[7]尹爱平.肾病综合征患者利尿剂的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2015(06)：542.
[8]黄明.人体白蛋白联合利尿药辅治肝硬化腹水35例临床观察[J].临床合理用药杂志，2011，4(07)：61.
[9]王春喜.口服抗乙肝病毒药物的优缺点[N].家庭医生报，2015-05-18(006).
[10]Wang RD，Tong HY，Wang HP，et al.Nephrotic syndrome related to chronic neutrophilic leukemia[J].Intern Med，2014，53(21)：2505-2509.
编辑/杨倩, http://www.100md.com(刘观林 刘校妃)
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