体外膜肺氧合联合主动脉球囊反搏救治1例冠心病合并室间隔缺损和心室壁瘤患者的护理(1)
中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1959(2017)25-0191-02
体外膜肺氧合(Extra corporeal membrane oxygenation，ECMO)是一种体外生命支持手段，指将患者静脉血引流至体外，通过氧合器的气体交换，再用离心泵将血液输回患者体内的中短期心肺辅助治疗，可使心肺得到充分休息，以争取心、肺功能恢复及病变治愈[1-2]。ECMO技术在外科主要用于体外循环脱机困难及围手术期低心排综合征患者的循环支持[3-4]。可以对心肺功能衰竭的危重患者进行有效的呼吸或循环支持，为治疗赢得时间[5]。段大为等[6]研究显示ECMO是重症高龄冠心病患者行CABG术的重要辅助手段，可给那些原本不能承受的高危冠心病患者提供手术机会。本科室成功应用ECMO联合IABP为1例重症高危冠心病患者行室壁瘤切除修补+室间隔缺损修补+冠脉搭桥术，患者术后恢复良好，顺利出院。现将护理经验报道如下。
1 临床资料
患者，女，62岁，因“反复胸闷气促伴腹胀1月”入院，入院诊断：冠心病，室间隔缺损，心室壁瘤，心功能Ⅳ级，多浆膜腔积液，糖尿病。冠脉造影示LAD近段发出约30 mm后完全闭塞，D1开口轻微狭窄，LCX较细小，轻度病变；RCA开口狭窄约40%，中段及后三叉可见局限性狭窄约30%，左室后支较粗大，TIMI血流Ⅲ级，未见供应LAD远端的逆向血供。心脏彩超示左室心尖部室壁瘤伴室间隔穿孔约1.35 cm，左室前间隔前壁及心尖部心肌活动明显减弱至无活动，肺动脉高压(轻中度)，LA：4.98，LVD：5.63，EF：0.5。腹部超声示腹盆腔积液，双侧股动脉硬化伴斑块形成，双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双侧甲状腺结节。心電图示窦性心动过速，广泛前壁、下壁异常Q波，损伤性ST-T变化。入院后积极完善相关检查，患者手术指征明确，无明显手术禁忌。于2014年11月13日行室壁瘤切除修补+室间隔缺损修补+冠脉搭桥术。术中测左房压高，约30 cmH2O，增加血管活性药用量并予较长时间辅助循环并缓慢递减流量后，左房压仍无明显下降，动脉压有所下降，遂决定置入ECMO。术毕安返ICU，予呼吸机辅助呼吸。术后积极予抗感染、扩冠、抗血小板聚集、降低心肌耗氧等对症支持处理。ECMO辅助期间，患者心率血压平稳，血管活性药物用量小且血流动力学稳定，遂与术后2 d撤离ECMO改予IABP辅助，术后4 d拔出气管插管，术后7 d IABP辅助5 d后撤除置管，术后10 d转回普通病房，术后50 d康复出院。
2 临床护理
2.1管路护理
严格的管路管理是ECMO及IABP成功运行的重要因素之一。心脏术后各种管道较多，医护人员每次交接班应测量导管的外露长度，并予妥善固定，定时检查接口处连接是否牢固，观察有无渗血、气泡等，防止管道离断脱落，操作过程中防止牵拉。本例患者ECMO、IABP及深静脉均经皮缝合固定，无菌敷料覆盖，双上肢及下肢均用约束带固定，防止非计划性拔管及下肢屈曲运动而引起的导管打折等。
2.2循环系统的监测
患者术后常规行有创血压监测，维持平均动脉压在60～70 mmHg，保证机体主要脏器得到充足血液供应，使心肺功能得到休息，发挥ECMO的最大作用。ECMO初始流量约为3 L/min，FiO2为60%。Q2～4 h查血气，根据血气结果调整FiO2。ECMO运行期间严密监测灌注量及膜肺，发现问题及时通知医生。本例患者手术后带多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素入ICU，后循环稳定调整血管活性药物用量为多巴胺2.0 μg/(kg·min)泵入，硝酸甘油为0.4 μg/(kg·min)泵入，肾上腺素与去甲肾上腺素逐渐减停。术后第2 d，心功能、肺功能逐渐恢复，ECMO流量逐渐减少至0.5 L/min后停止ECMO的辅助，拔除导管，改用IABP辅助，根据血压情况调整血管活性药物的用量。患者术后7 d生命体征平稳，停用IABP辅助。
2.3神经系统的监测
ECMO及IABP辅助期间使用肝素等抗凝药物，为防止脑出血及脑血栓引起的中枢神经系统异常，术后每小时观察瞳孔大小及对光反射变化，以及四肢活动情况。本例患者术后3 d神志尚未完全清醒，医嘱加用醒脑静促醒，术后第4 d神志逐渐转为清醒。生命体征平稳，尝试拔除气管插管成功。
2.4凝血功能及出血的监测
ECMO及IABP运行过程中均使用肝素抗凝药物，需注意监测患者止凝血水平防止脑及其他脏器血栓形成及出血意外。ECMO运行早期Qh监测活化凝血时间(ACT)，根据ACT结果调整肝素用量，使ACT维持在180～220 s。稳定后改为Q2～4 h监测1次。IABP辅助期间Qh用肝素水(0.9%NS 500 ml+0.4 ml肝素钠)冲洗管道，防止血栓形成。本例患者术后当天引流为1635 ml，HGB：115 g/L，PLT：72×109/L，予以申请去白红、血浆及血小板输入，进而提高携氧水平，提高胶体渗透压，并改善凝血功能。术后第1 d引流液为1030 ml，术后第2 d为350 ml，第3 d为75 ml。患者ECMO置管处曾出现大量出血，予相应调整肝素用量，输注新鲜冰冻血浆及血小板，局部无菌敷料加压包扎后好转。
2.5肢端循环监测
ECMO及IABP置管均可引起下肢缺血及血栓，护理中应定时监测肢端温度、颜色及足背动脉搏动。本例患者ECMO运行当天予暖风被保暖，测体温1次/h，下肢温度颜色正常，足背动脉搏动良好。
2.6感染护理
预防感染是护理的重要问题，患者手术创伤大，留置管道多，免疫力低下极易导致感染。ECMO运行期间予加强保护性床边消毒隔离；操作时严格执行无菌原则；专人护理、限制探视减少人员流动；严格执行医嘱保证有效的抗生素浓度；每小时测量体温并及时记录；加强基础护理。本例患者术后第4 d体温达39.2 ℃，WBC：13.17×109/L，N%：92.71%，提示感染可能，将抗生素改为哌拉西林他唑巴坦+万古霉素抗感染治疗，并查血培养、痰培养、尿常规等进一步了解感染情况。术后8 d体温正常，术后9 d WBC：8.61×109/L，N%：92.51%。, 百拇医药(吴霞 陈红)
体外膜肺氧合(Extra corporeal membrane oxygenation，ECMO)是一种体外生命支持手段，指将患者静脉血引流至体外，通过氧合器的气体交换，再用离心泵将血液输回患者体内的中短期心肺辅助治疗，可使心肺得到充分休息，以争取心、肺功能恢复及病变治愈[1-2]。ECMO技术在外科主要用于体外循环脱机困难及围手术期低心排综合征患者的循环支持[3-4]。可以对心肺功能衰竭的危重患者进行有效的呼吸或循环支持，为治疗赢得时间[5]。段大为等[6]研究显示ECMO是重症高龄冠心病患者行CABG术的重要辅助手段，可给那些原本不能承受的高危冠心病患者提供手术机会。本科室成功应用ECMO联合IABP为1例重症高危冠心病患者行室壁瘤切除修补+室间隔缺损修补+冠脉搭桥术，患者术后恢复良好，顺利出院。现将护理经验报道如下。
1 临床资料
患者，女，62岁，因“反复胸闷气促伴腹胀1月”入院，入院诊断：冠心病，室间隔缺损，心室壁瘤，心功能Ⅳ级，多浆膜腔积液，糖尿病。冠脉造影示LAD近段发出约30 mm后完全闭塞，D1开口轻微狭窄，LCX较细小，轻度病变；RCA开口狭窄约40%，中段及后三叉可见局限性狭窄约30%，左室后支较粗大，TIMI血流Ⅲ级，未见供应LAD远端的逆向血供。心脏彩超示左室心尖部室壁瘤伴室间隔穿孔约1.35 cm，左室前间隔前壁及心尖部心肌活动明显减弱至无活动，肺动脉高压(轻中度)，LA：4.98，LVD：5.63，EF：0.5。腹部超声示腹盆腔积液，双侧股动脉硬化伴斑块形成，双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双侧甲状腺结节。心電图示窦性心动过速，广泛前壁、下壁异常Q波，损伤性ST-T变化。入院后积极完善相关检查，患者手术指征明确，无明显手术禁忌。于2014年11月13日行室壁瘤切除修补+室间隔缺损修补+冠脉搭桥术。术中测左房压高，约30 cmH2O，增加血管活性药用量并予较长时间辅助循环并缓慢递减流量后，左房压仍无明显下降，动脉压有所下降，遂决定置入ECMO。术毕安返ICU，予呼吸机辅助呼吸。术后积极予抗感染、扩冠、抗血小板聚集、降低心肌耗氧等对症支持处理。ECMO辅助期间，患者心率血压平稳，血管活性药物用量小且血流动力学稳定，遂与术后2 d撤离ECMO改予IABP辅助，术后4 d拔出气管插管，术后7 d IABP辅助5 d后撤除置管，术后10 d转回普通病房，术后50 d康复出院。
2 临床护理
2.1管路护理
严格的管路管理是ECMO及IABP成功运行的重要因素之一。心脏术后各种管道较多，医护人员每次交接班应测量导管的外露长度，并予妥善固定，定时检查接口处连接是否牢固，观察有无渗血、气泡等，防止管道离断脱落，操作过程中防止牵拉。本例患者ECMO、IABP及深静脉均经皮缝合固定，无菌敷料覆盖，双上肢及下肢均用约束带固定，防止非计划性拔管及下肢屈曲运动而引起的导管打折等。
2.2循环系统的监测
患者术后常规行有创血压监测，维持平均动脉压在60～70 mmHg，保证机体主要脏器得到充足血液供应，使心肺功能得到休息，发挥ECMO的最大作用。ECMO初始流量约为3 L/min，FiO2为60%。Q2～4 h查血气，根据血气结果调整FiO2。ECMO运行期间严密监测灌注量及膜肺，发现问题及时通知医生。本例患者手术后带多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素入ICU，后循环稳定调整血管活性药物用量为多巴胺2.0 μg/(kg·min)泵入，硝酸甘油为0.4 μg/(kg·min)泵入，肾上腺素与去甲肾上腺素逐渐减停。术后第2 d，心功能、肺功能逐渐恢复，ECMO流量逐渐减少至0.5 L/min后停止ECMO的辅助，拔除导管，改用IABP辅助，根据血压情况调整血管活性药物的用量。患者术后7 d生命体征平稳，停用IABP辅助。
2.3神经系统的监测
ECMO及IABP辅助期间使用肝素等抗凝药物，为防止脑出血及脑血栓引起的中枢神经系统异常，术后每小时观察瞳孔大小及对光反射变化，以及四肢活动情况。本例患者术后3 d神志尚未完全清醒，医嘱加用醒脑静促醒，术后第4 d神志逐渐转为清醒。生命体征平稳，尝试拔除气管插管成功。
2.4凝血功能及出血的监测
ECMO及IABP运行过程中均使用肝素抗凝药物，需注意监测患者止凝血水平防止脑及其他脏器血栓形成及出血意外。ECMO运行早期Qh监测活化凝血时间(ACT)，根据ACT结果调整肝素用量，使ACT维持在180～220 s。稳定后改为Q2～4 h监测1次。IABP辅助期间Qh用肝素水(0.9%NS 500 ml+0.4 ml肝素钠)冲洗管道，防止血栓形成。本例患者术后当天引流为1635 ml，HGB：115 g/L，PLT：72×109/L，予以申请去白红、血浆及血小板输入，进而提高携氧水平，提高胶体渗透压，并改善凝血功能。术后第1 d引流液为1030 ml，术后第2 d为350 ml，第3 d为75 ml。患者ECMO置管处曾出现大量出血，予相应调整肝素用量，输注新鲜冰冻血浆及血小板，局部无菌敷料加压包扎后好转。
2.5肢端循环监测
ECMO及IABP置管均可引起下肢缺血及血栓，护理中应定时监测肢端温度、颜色及足背动脉搏动。本例患者ECMO运行当天予暖风被保暖，测体温1次/h，下肢温度颜色正常，足背动脉搏动良好。
2.6感染护理
预防感染是护理的重要问题，患者手术创伤大，留置管道多，免疫力低下极易导致感染。ECMO运行期间予加强保护性床边消毒隔离；操作时严格执行无菌原则；专人护理、限制探视减少人员流动；严格执行医嘱保证有效的抗生素浓度；每小时测量体温并及时记录；加强基础护理。本例患者术后第4 d体温达39.2 ℃，WBC：13.17×109/L，N%：92.71%，提示感染可能，将抗生素改为哌拉西林他唑巴坦+万古霉素抗感染治疗，并查血培养、痰培养、尿常规等进一步了解感染情况。术后8 d体温正常，术后9 d WBC：8.61×109/L，N%：92.51%。, 百拇医药(吴霞 陈红)
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