跟骨骨折早期内固定治疗研究(1)
摘 要：跟骨骨折脱位应早期内固定治疗，避免骨折周围软组织发生挛缩造成治疗困难。跟骨结节撕脱骨折应急诊治疗，避免延期治疗造成骨折块后方的软组织受压过久出现皮肤坏死。跟骨骨折在早期就应积极处理，以降低并发症的发生率。跗骨窦入路适用于很多类型的跟骨骨折，手术越早复位难度越低。跟骨开放骨折需要急诊行伤口清创，可以应用跗骨窦入路早期骨折内固定。
关键词：跟骨骨折；内固定；跗骨窦入路；开放骨折
中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.005
文章编号：1006-1959(2018)01-0013-03
Study on Early Internal Fixation of Calcaneal Fracture
, 百拇医药
LIU Wei，ZHANG Ying-jian
(Department of Orthopedics，Tianjin Baodi People's Hospital，Tianjin 300000，China)
Abstract：The calcaneal fracture should be early internal fixed for treatment，avoid the soft tissue from contracture causing difficult to treat fractures. The calcaneal tuberosity avulsion fracture patients should accept emergency treatment，avoid the delayed treatment from causing necrosis of the skin，for the soft tissue behind the fracture might be compressed too long.The calcaneal fractures should be treated early and actively，in order to reduce the incidence of complications.The tarsi sinus approach is applicable to many types of calcaneal fracture.The earlier the surgery is carried out，the lower the degree of difficulty to reduction.Open calcaneal fracture need emergency wound debridement，can be applied to the tarsi sinus approach early fracture fixation.
, 百拇医药
Key words：Calcaneal fracture；Internal fixation；Tarsal sinus approach；Open fracture
跟骨骨折(fracture of calcaneus)如何早期處理才能达到最满意的疗效一直是热议的话题，大量的临床研究表明，内固定手术治疗的患者预后效果优于保守治疗。Buckley等[1]研究发现，跟骨骨折的患者如果行保守治疗，预后距下关节融合的发生率是行切开复位内固定术患者的6倍。对于距下关节有移位的跟骨骨折，手术治疗可减少创伤性关节炎的发生[2]。经典的跟骨外侧L型扩大切口面临很多并发症的风险，目前越来越多的学者倾向微创切口以及经皮内固定技术，使用微创技术，有效的降低了手术切口并发症，并在很多跟骨骨折类型中得到了成熟的应用[3]。本文就需要早期内固定治疗的几种骨折类型及处理方式加以总结及回顾。
1跟骨后部的骨折脱位
, 百拇医药 在Sanders Ⅱc型骨折中，我们偶尔可见到距跟后关节面外侧出现骨折，并且骨折块向外侧脱位。伴随着跟骨外侧骨折，可见到腓骨肌腱的脱位，有时腓骨远端也有骨折。这种损伤要么合并腓骨肌上支持带的撕脱，要么合并由跟骨骨折块向外侧脱位造成的腓骨远端压缩骨折。在这种情况下，骨折线毗邻距跟后关节面外侧，经外侧L型切口固定腓骨骨折块比较困难[4]，这种骨折属于Sanders Ⅱc型骨折合并脱位。早期手术可以选择跟骨直接外侧入路。手术切口起自外踝尖，于腓骨肌腱略上方沿着跗骨窦方向平行于腓骨肌腱切开[4]。此切口可以向两端适度延伸，可坚固修复跟骨骨折脱位以及腓骨骨折，还可以很好的显露位于跟骨外上部脱位的骨折块[5]。注意不要损伤向前脱位的腓骨肌腱。清除骨折断端血凝块后，可以将距跟后关节面及跟骨外侧骨折块复位，应用点状复位器临时固定，应用螺钉固定骨折块后，复位腓骨肌腱，如果腓骨骨折块足够大，应刚性固定腓骨骨折块，修复腓骨肌支持带。由于脱位的存在，这种类型骨折如果延期治疗，会面临外侧软组织及腓骨肌腱的挛缩，将会给治疗造成很大的困难。如果患者一般情况良好，提倡早期治疗。如果一般条件不允许早期手术或局部软组织条件太差，则需要早期将脱位组织复位并辅以适合的外固定[6]。
, 百拇医药
2跟骨结节撕脱骨折
跟骨结节撕脱骨折占跟骨骨折的1%～3%[7]。这些骨折块常呈舌形或鸟嘴形，治疗上不同于距跟关节内骨折。骨折的主要原因是后方的腓肠肌-比目鱼肌复合体跖屈牵拉跟骨结节所致。损伤常出现于低处坠落伤或猛然站立行走，患者多合并骨质疏松或糖尿病[8]。跟骨后结节往往移位明显，向后顶压软组织，如不及时处理，将导致严重后果。早期可将患足石膏外固定于极度跖屈位，这样可以最大限度的复位骨折并降低骨折块后方软组织的压力，可于跟骨后方充填足够的软垫，防止软组织受压。跟骨结节撕脱骨折在外科治疗中属于急症，延误治疗会造成软组织的极大损害，吸烟者软组织损害更严重[9]。目前来说，跟骨结节撕脱骨折需急诊处理已经明确，但固定骨折块的固定方式还存在争议。目前的治疗方法包括：①骨折块切除；②骨折切开复位后应用螺钉、钢板或带线锚钉；③经皮内固定或经骨隧道缝合固定。由于跟骨结节撕脱骨折患者常有骨质疏松，所以应用锁定钢板内固定最为理想[10]。手术入路采用沿肢体长轴跟骨外侧入路，暴露跟骨后上面，清除骨折断端血肿后极度跖屈踝关节，复位并应用复位钳临时固定，可于跟腱远端穿线牵拉骨折块协助复位，但要避免造成骨折块碎裂，应用内固定物固定后，辅助石膏固定踝关节于轻度跖屈位，以降低腓肠肌-比目鱼肌复合体对骨折断端的牵拉。也有学者认为跟骨结节撕脱骨折与腓肠肌及跟腱挛缩有关，需同时行腓肠肌松解术或跟腱延长术，以避免内固定失败。虽然这一观点存在争议，但跟骨结节撕脱骨折需早期处理及手术治疗是很有必要的，以免造成足跟后软组织坏死等并发症。, 百拇医药(刘嵬 张英剑)
关键词：跟骨骨折；内固定；跗骨窦入路；开放骨折
中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.005
文章编号：1006-1959(2018)01-0013-03
Study on Early Internal Fixation of Calcaneal Fracture
, 百拇医药
LIU Wei，ZHANG Ying-jian
(Department of Orthopedics，Tianjin Baodi People's Hospital，Tianjin 300000，China)
Abstract：The calcaneal fracture should be early internal fixed for treatment，avoid the soft tissue from contracture causing difficult to treat fractures. The calcaneal tuberosity avulsion fracture patients should accept emergency treatment，avoid the delayed treatment from causing necrosis of the skin，for the soft tissue behind the fracture might be compressed too long.The calcaneal fractures should be treated early and actively，in order to reduce the incidence of complications.The tarsi sinus approach is applicable to many types of calcaneal fracture.The earlier the surgery is carried out，the lower the degree of difficulty to reduction.Open calcaneal fracture need emergency wound debridement，can be applied to the tarsi sinus approach early fracture fixation.
, 百拇医药
Key words：Calcaneal fracture；Internal fixation；Tarsal sinus approach；Open fracture
跟骨骨折(fracture of calcaneus)如何早期處理才能达到最满意的疗效一直是热议的话题，大量的临床研究表明，内固定手术治疗的患者预后效果优于保守治疗。Buckley等[1]研究发现，跟骨骨折的患者如果行保守治疗，预后距下关节融合的发生率是行切开复位内固定术患者的6倍。对于距下关节有移位的跟骨骨折，手术治疗可减少创伤性关节炎的发生[2]。经典的跟骨外侧L型扩大切口面临很多并发症的风险，目前越来越多的学者倾向微创切口以及经皮内固定技术，使用微创技术，有效的降低了手术切口并发症，并在很多跟骨骨折类型中得到了成熟的应用[3]。本文就需要早期内固定治疗的几种骨折类型及处理方式加以总结及回顾。
1跟骨后部的骨折脱位
, 百拇医药 在Sanders Ⅱc型骨折中，我们偶尔可见到距跟后关节面外侧出现骨折，并且骨折块向外侧脱位。伴随着跟骨外侧骨折，可见到腓骨肌腱的脱位，有时腓骨远端也有骨折。这种损伤要么合并腓骨肌上支持带的撕脱，要么合并由跟骨骨折块向外侧脱位造成的腓骨远端压缩骨折。在这种情况下，骨折线毗邻距跟后关节面外侧，经外侧L型切口固定腓骨骨折块比较困难[4]，这种骨折属于Sanders Ⅱc型骨折合并脱位。早期手术可以选择跟骨直接外侧入路。手术切口起自外踝尖，于腓骨肌腱略上方沿着跗骨窦方向平行于腓骨肌腱切开[4]。此切口可以向两端适度延伸，可坚固修复跟骨骨折脱位以及腓骨骨折，还可以很好的显露位于跟骨外上部脱位的骨折块[5]。注意不要损伤向前脱位的腓骨肌腱。清除骨折断端血凝块后，可以将距跟后关节面及跟骨外侧骨折块复位，应用点状复位器临时固定，应用螺钉固定骨折块后，复位腓骨肌腱，如果腓骨骨折块足够大，应刚性固定腓骨骨折块，修复腓骨肌支持带。由于脱位的存在，这种类型骨折如果延期治疗，会面临外侧软组织及腓骨肌腱的挛缩，将会给治疗造成很大的困难。如果患者一般情况良好，提倡早期治疗。如果一般条件不允许早期手术或局部软组织条件太差，则需要早期将脱位组织复位并辅以适合的外固定[6]。
, 百拇医药
2跟骨结节撕脱骨折
跟骨结节撕脱骨折占跟骨骨折的1%～3%[7]。这些骨折块常呈舌形或鸟嘴形，治疗上不同于距跟关节内骨折。骨折的主要原因是后方的腓肠肌-比目鱼肌复合体跖屈牵拉跟骨结节所致。损伤常出现于低处坠落伤或猛然站立行走，患者多合并骨质疏松或糖尿病[8]。跟骨后结节往往移位明显，向后顶压软组织，如不及时处理，将导致严重后果。早期可将患足石膏外固定于极度跖屈位，这样可以最大限度的复位骨折并降低骨折块后方软组织的压力，可于跟骨后方充填足够的软垫，防止软组织受压。跟骨结节撕脱骨折在外科治疗中属于急症，延误治疗会造成软组织的极大损害，吸烟者软组织损害更严重[9]。目前来说，跟骨结节撕脱骨折需急诊处理已经明确，但固定骨折块的固定方式还存在争议。目前的治疗方法包括：①骨折块切除；②骨折切开复位后应用螺钉、钢板或带线锚钉；③经皮内固定或经骨隧道缝合固定。由于跟骨结节撕脱骨折患者常有骨质疏松，所以应用锁定钢板内固定最为理想[10]。手术入路采用沿肢体长轴跟骨外侧入路，暴露跟骨后上面，清除骨折断端血肿后极度跖屈踝关节，复位并应用复位钳临时固定，可于跟腱远端穿线牵拉骨折块协助复位，但要避免造成骨折块碎裂，应用内固定物固定后，辅助石膏固定踝关节于轻度跖屈位，以降低腓肠肌-比目鱼肌复合体对骨折断端的牵拉。也有学者认为跟骨结节撕脱骨折与腓肠肌及跟腱挛缩有关，需同时行腓肠肌松解术或跟腱延长术，以避免内固定失败。虽然这一观点存在争议，但跟骨结节撕脱骨折需早期处理及手术治疗是很有必要的，以免造成足跟后软组织坏死等并发症。, 百拇医药(刘嵬 张英剑)