肠内营养在重症患者中的应用时机研究(1)
摘 要：肠内营养支持符合生理，具有预防黏膜萎缩，维持肠道结构完整性等优点，是重症患者营养支持的首选途径。但对于不能控制的休克、严重烧伤、上消化道出血、消化功能障碍等患者，早期肠内营养支持的优势及并发症存在争议。本文就此问题总结了肠内营养的应用时机，从而为此类患者肠内营养的实施提供理论支持。
关键词：肠内营养；肠外营养；危重患者；延迟喂养
中图分类号：R459.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.016
文章编号：1006-1959(2018)01-0042-04
Study on the Timing of Enteral Nutrition in Critically Ill Patients
, http://www.100md.com WANG Tian-qiao
(Department of Emergency，Fourth Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Yiwu 32000，Zhejiang，China)
Abstract：Enteral nutrition support in line with physiology，with the prevention of mucosal atrophy，to maintain the integrity of intestinal structure， etc.，is the preferred way of nutritional support for critically ill patients.However，for uncontrollable shock，severe burns，upper gastrointestinal bleeding， digestive disorders and other patients，the advantages and complications of early enteral nutrition support are controversial.This article summarizes the timing of the application of enteral nutrition，so as to provide theoretical support for the implementation of such patients EN.
, 百拇医药
Key words：Enteral nutrition；Parenteral nutrition；Critically ill patients；Delayed feeding
嚴重应激会导致机体处于高分解代谢状态。当营养物质摄入减少或供给不足时，会导致患者营养状况急剧下降，直接影响患者综合治疗效果和疾病转归。相关研究发现重症监护室(ICU)的患者，只有29%接受了足够的能量供给，大多数患者存在供能不足，有56%蛋白质摄入不足[1]。这一现象可能跟早期肠内营养(EEN)处方不合理、延迟肠内营养(DEN)以及各种原因引起的肠内营养的中断有关。目前的指南建议对于不能进食的重症患者，在入住监护室24～48 h内即可开始肠内营养(EN)，但对于延迟肠内营养的情况及时机并未明确阐释，特别是对于不能控制的休克、严重烧伤、上消化道出血、消化功能障碍等患者的肠内营养时机，目前尚无定论，本文就上述问题综述如下。
1早期肠内营养在ICU患者中的应用
, 百拇医药
ICU重症患者机体常处于严重应激状态，代谢率增高，蛋白质分解增强，呈负氮平衡状态，易并发严重感染和多脏器功能障碍，影响患者预后[1]。一篇荟萃分析纳入了18篇RCT研究，共3374例患者。研究结果显示，EN相比于PN可以明显降低患者的感染并发症及ICU住院时间，但不能降低ICU 重症患者的死亡率[2]。楼浩明等[3]的研究纳入了206例危重患者，结果显示EEN组(入院24～48 h内)的热量入、氮平衡优于PN组，感染发生率降低。目前认为其作用机制为EN可促进肠蠕动恢复，并且有助于改善肠道黏膜的结构和功能，促进营养物质吸收，满足营养供应，纠正肠粘膜缺血[4]，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率。越来越多的研究提到，EN对肠粘膜的滋养作用，可能是其肠道保护作用的机制之一。
2休克患者的肠内营养
美国危重病学会(SCCM)及美国肠外与肠内营养学会(ASPEN)推荐对于经液体复苏成功或者应用血管活性药物后血流动力学稳定的重症患者，在入住ICU24～48 h内即开始给予EN。但笔者认为当患者血流动力学不稳定接受高剂量血管活性药物时应用肠内营养需慎重。一方面休克患者在血流动力学不稳定的情况下，血液主要分布至大脑、心脏等重要器官，胃肠血流相对减少，引起小肠绒毛功能障碍、细菌易位。缺血-再灌注损伤会进一步加重绒毛萎缩和功能障碍，导致胃肠道血供与需求的失衡，引发非血管闭塞性肠道缺血，引起EEN不耐受，甚至肠坏死。据报道，有不到1%患者发生了非梗阻性肠坏死及非梗阻性肠系膜缺血[5-8]。另一方面，食物刺激会明显增加胃肠道血流，这种分流效应会降低平均动脉压，加剧血流动力学不稳定状态[9-11]。因此对于休克没有控制，血流动力学及组织灌注没有达标的患者，建议延迟给予肠内营养。一旦通过补液及升压药物使得休克得到控制，就尽快开始少量的肠内营养。
, 百拇医药
3镇静肌松患者的肠内营养
研究证实，镇静镇痛药物有减慢胃排空的作用，深度镇静会使肠内营养不耐受的几率升高[12]。然而镇静患者使用神经肌肉阻滞药物并不会加重这一作用[13]。因此使用肌松药物不是肠内营养的禁忌。以往对于接受亚低温治疗的患者延迟给予肠内营养主要考虑：一方面，亚低温治疗的患者能量代谢明显的减少，需求降低[14-15]。另一方面，低温状态或使用镇静镇痛药物，会使胃肠动力降低[16-17]。目前对于亚低温治疗的患者是否需要延迟给予肠内营养，尚无明确指南。但笔者认为可以早期给予小剂量EN。目前小规模的RCT研究显示，早期EEN并没有增加并发症及死亡率。虽然低温状态下肠内喂养的耐受性会降低，但是复温后，耐受性就会恢复[18]。因此建议对于低温治疗的患者可以早期给予低剂量肠内营养，复温后，再加大剂量。, 百拇医药(王田乔)
关键词：肠内营养；肠外营养；危重患者；延迟喂养
中图分类号：R459.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.016
文章编号：1006-1959(2018)01-0042-04
Study on the Timing of Enteral Nutrition in Critically Ill Patients
, http://www.100md.com WANG Tian-qiao
(Department of Emergency，Fourth Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Yiwu 32000，Zhejiang，China)
Abstract：Enteral nutrition support in line with physiology，with the prevention of mucosal atrophy，to maintain the integrity of intestinal structure， etc.，is the preferred way of nutritional support for critically ill patients.However，for uncontrollable shock，severe burns，upper gastrointestinal bleeding， digestive disorders and other patients，the advantages and complications of early enteral nutrition support are controversial.This article summarizes the timing of the application of enteral nutrition，so as to provide theoretical support for the implementation of such patients EN.
, 百拇医药
Key words：Enteral nutrition；Parenteral nutrition；Critically ill patients；Delayed feeding
嚴重应激会导致机体处于高分解代谢状态。当营养物质摄入减少或供给不足时，会导致患者营养状况急剧下降，直接影响患者综合治疗效果和疾病转归。相关研究发现重症监护室(ICU)的患者，只有29%接受了足够的能量供给，大多数患者存在供能不足，有56%蛋白质摄入不足[1]。这一现象可能跟早期肠内营养(EEN)处方不合理、延迟肠内营养(DEN)以及各种原因引起的肠内营养的中断有关。目前的指南建议对于不能进食的重症患者，在入住监护室24～48 h内即可开始肠内营养(EN)，但对于延迟肠内营养的情况及时机并未明确阐释，特别是对于不能控制的休克、严重烧伤、上消化道出血、消化功能障碍等患者的肠内营养时机，目前尚无定论，本文就上述问题综述如下。
1早期肠内营养在ICU患者中的应用
, 百拇医药
ICU重症患者机体常处于严重应激状态，代谢率增高，蛋白质分解增强，呈负氮平衡状态，易并发严重感染和多脏器功能障碍，影响患者预后[1]。一篇荟萃分析纳入了18篇RCT研究，共3374例患者。研究结果显示，EN相比于PN可以明显降低患者的感染并发症及ICU住院时间，但不能降低ICU 重症患者的死亡率[2]。楼浩明等[3]的研究纳入了206例危重患者，结果显示EEN组(入院24～48 h内)的热量入、氮平衡优于PN组，感染发生率降低。目前认为其作用机制为EN可促进肠蠕动恢复，并且有助于改善肠道黏膜的结构和功能，促进营养物质吸收，满足营养供应，纠正肠粘膜缺血[4]，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率。越来越多的研究提到，EN对肠粘膜的滋养作用，可能是其肠道保护作用的机制之一。
2休克患者的肠内营养
美国危重病学会(SCCM)及美国肠外与肠内营养学会(ASPEN)推荐对于经液体复苏成功或者应用血管活性药物后血流动力学稳定的重症患者，在入住ICU24～48 h内即开始给予EN。但笔者认为当患者血流动力学不稳定接受高剂量血管活性药物时应用肠内营养需慎重。一方面休克患者在血流动力学不稳定的情况下，血液主要分布至大脑、心脏等重要器官，胃肠血流相对减少，引起小肠绒毛功能障碍、细菌易位。缺血-再灌注损伤会进一步加重绒毛萎缩和功能障碍，导致胃肠道血供与需求的失衡，引发非血管闭塞性肠道缺血，引起EEN不耐受，甚至肠坏死。据报道，有不到1%患者发生了非梗阻性肠坏死及非梗阻性肠系膜缺血[5-8]。另一方面，食物刺激会明显增加胃肠道血流，这种分流效应会降低平均动脉压，加剧血流动力学不稳定状态[9-11]。因此对于休克没有控制，血流动力学及组织灌注没有达标的患者，建议延迟给予肠内营养。一旦通过补液及升压药物使得休克得到控制，就尽快开始少量的肠内营养。
, 百拇医药
3镇静肌松患者的肠内营养
研究证实，镇静镇痛药物有减慢胃排空的作用，深度镇静会使肠内营养不耐受的几率升高[12]。然而镇静患者使用神经肌肉阻滞药物并不会加重这一作用[13]。因此使用肌松药物不是肠内营养的禁忌。以往对于接受亚低温治疗的患者延迟给予肠内营养主要考虑：一方面，亚低温治疗的患者能量代谢明显的减少，需求降低[14-15]。另一方面，低温状态或使用镇静镇痛药物，会使胃肠动力降低[16-17]。目前对于亚低温治疗的患者是否需要延迟给予肠内营养，尚无明确指南。但笔者认为可以早期给予小剂量EN。目前小规模的RCT研究显示，早期EEN并没有增加并发症及死亡率。虽然低温状态下肠内喂养的耐受性会降低，但是复温后，耐受性就会恢复[18]。因此建议对于低温治疗的患者可以早期给予低剂量肠内营养，复温后，再加大剂量。, 百拇医药(王田乔)