微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析(2)
1.2方法
1.2.1观察组 采用LC+LCBDE。除外相关手术禁忌症，手术采用四孔法，在气腹状态下，显露胆囊三角， 分离胆囊动脉、胆囊管及胆囊，离断胆囊动脉，寻找并确认胆总管后，纵行切开胆总管前壁并取石，最后检查是否残留结石，必要时选择一期缝合或T 管引流，切断胆囊管，取出胆囊，留置腹腔引流管。
1.2.2对照组 采用LC+EST/ERCP。先行逆行性胰胆管造影(ERCP)，再行EST，取石后再次确认残留结石，留置鼻胆管引流管，给予补液、抑酸、抗感染治疗后，观察2～7 d，除外急性胰腺炎等相关手术相关禁忌症，行LC术。
1.3观察指标 对比两组患者手术成功率、术中出血量、术后住院时间、住院费用和术后并发症发生率。
1.4统计学方法 运用SPSS15.0统计学软件处理，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料用(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
, 百拇医药
2结果
两组患者手术成功率、并发症发生率、出血量差异无统计学意义(P>0.05)。观察组住院时间、住院费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3讨论
胆囊结石合并胆总管结石的传统治疗方法有可能导致患者胆总管发生梗阻，从而引起急性创口较大，并可能会增加患者术后出血情况，术后恢复时间较长。腹腔镜手术切口小，术野更清晰，显著降低手术痛苦程度，减少术后并发症和感染病症的风险，是一种更加有效、安全的治疗方式。目前认为腹腔镜胆囊切除(LC)+胆总管探查取石术(LCBDE)与腹腔镜胆囊切除(LC)+十二指肠镜Oddi括约肌切开术(EST)/逆行性胰胆管造影(ERCP)是治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要术式[2]。
本次研究结果显示，两组手术成功率、并发症发生率、出血量差异无统计学意义(P>0.05)，这与国外研究相一致[3]。观察组平均住院时间(11.24±2.99)d、平均住院费用(36510±8987)元，与对照组平均住院时间(13.27±3.59)d、平均住院费用(37621±9250)元相比，差异有统计学意义(P<0.05)，表明LC+LCBDE在缩短平均住院时间、降低住院费用方面占优势。
, http://www.100md.com
有学者认为[4]，治疗胆囊结石合并胆总管结石首选LC+LCBDE，并且术中联合使用胆道镜可降低胆道损伤，减少对十二指肠乳头刺激，保护Oddi括约肌完整性。而陈雷等[5]研究认为在符合逆行性胰胆管造影适应证的前提下，两种术式同样安全有效。LC+EST/ERCP适用范围广，逆行性胰胆管造影可以在镇静及表面麻醉下施行，对生命体征影响小，能快速解除胆道梗阻，待患者病情允许时再二期行LC。术前行EST/ERCP可以提前了解结石的大小、数量、位置，显示胆管树图像，为LC提供参考依据，从而显显著降低肝外胆管的损伤[6-7]。而且不需要留置T管，避免了相关并发症。
综上所述，在排除手术禁忌症的情況下采用LC+LCBDE和LC+EST/ERCP这两种腹腔镜微创取石术，均有较高成功率，并且LC+LCBDE在缩短平均住院时间、降低住院费用方面优势明显，临床上应依照患者个体特殊性，合理选用手术方式，使患者获益最优化。
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]李宇，郝杰，孙昊，等.一期腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查取石与分期内镜取石和腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的比较[J].中国普通外科杂志，2016，25(2)：202-208.
[2]许松欣，丁岩冰.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的诊治进展[J].中国微创外科杂志，2015，15(4)：376-379.
[3]Bansal VK，Misra MC，Garg P，et al.A prospective randomized trial comparing two-stage versus single-stage management of patients with gallstone disease and common bile ducttones[J].Surg Endosc，2010，24(8)：1986-1989.
[4]温军业，张海强，脱红芳，等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的研究进展[J].中国普通外科杂志，2016，25(8)：1213-1218.
, 百拇医药
[5]陈雷，徐迈宇，陈海川，等.两种术式在治疗老年患者胆囊结石合并胆总管结石中的应用体会[J].中国内镜杂志，2012，18(1)：69-71.
[6]Mann K，Belgaumkar AP，Singh S.Post-endoscopic retrograde cholangiography laparoscopic cholecystectomy：challenging but safe[J].JSLS，2013，17(3)：371-375.
[7]Ding G，Cai W，Qin M.Single-stage vs two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones：a prospective randomized trial with long-term follow-up[J].J Gastrointest Surg，2014，18(5)：947-951.
收稿日期：2017-9-1；修回日期：2017-9-6
编辑/王海静, 百拇医药(任海滨)
1.2.1观察组 采用LC+LCBDE。除外相关手术禁忌症，手术采用四孔法，在气腹状态下，显露胆囊三角， 分离胆囊动脉、胆囊管及胆囊，离断胆囊动脉，寻找并确认胆总管后，纵行切开胆总管前壁并取石，最后检查是否残留结石，必要时选择一期缝合或T 管引流，切断胆囊管，取出胆囊，留置腹腔引流管。
1.2.2对照组 采用LC+EST/ERCP。先行逆行性胰胆管造影(ERCP)，再行EST，取石后再次确认残留结石，留置鼻胆管引流管，给予补液、抑酸、抗感染治疗后，观察2～7 d，除外急性胰腺炎等相关手术相关禁忌症，行LC术。
1.3观察指标 对比两组患者手术成功率、术中出血量、术后住院时间、住院费用和术后并发症发生率。
1.4统计学方法 运用SPSS15.0统计学软件处理，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，计数资料用(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
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2结果
两组患者手术成功率、并发症发生率、出血量差异无统计学意义(P>0.05)。观察组住院时间、住院费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3讨论
胆囊结石合并胆总管结石的传统治疗方法有可能导致患者胆总管发生梗阻，从而引起急性创口较大，并可能会增加患者术后出血情况，术后恢复时间较长。腹腔镜手术切口小，术野更清晰，显著降低手术痛苦程度，减少术后并发症和感染病症的风险，是一种更加有效、安全的治疗方式。目前认为腹腔镜胆囊切除(LC)+胆总管探查取石术(LCBDE)与腹腔镜胆囊切除(LC)+十二指肠镜Oddi括约肌切开术(EST)/逆行性胰胆管造影(ERCP)是治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要术式[2]。
本次研究结果显示，两组手术成功率、并发症发生率、出血量差异无统计学意义(P>0.05)，这与国外研究相一致[3]。观察组平均住院时间(11.24±2.99)d、平均住院费用(36510±8987)元，与对照组平均住院时间(13.27±3.59)d、平均住院费用(37621±9250)元相比，差异有统计学意义(P<0.05)，表明LC+LCBDE在缩短平均住院时间、降低住院费用方面占优势。
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有学者认为[4]，治疗胆囊结石合并胆总管结石首选LC+LCBDE，并且术中联合使用胆道镜可降低胆道损伤，减少对十二指肠乳头刺激，保护Oddi括约肌完整性。而陈雷等[5]研究认为在符合逆行性胰胆管造影适应证的前提下，两种术式同样安全有效。LC+EST/ERCP适用范围广，逆行性胰胆管造影可以在镇静及表面麻醉下施行，对生命体征影响小，能快速解除胆道梗阻，待患者病情允许时再二期行LC。术前行EST/ERCP可以提前了解结石的大小、数量、位置，显示胆管树图像，为LC提供参考依据，从而显显著降低肝外胆管的损伤[6-7]。而且不需要留置T管，避免了相关并发症。
综上所述，在排除手术禁忌症的情況下采用LC+LCBDE和LC+EST/ERCP这两种腹腔镜微创取石术，均有较高成功率，并且LC+LCBDE在缩短平均住院时间、降低住院费用方面优势明显，临床上应依照患者个体特殊性，合理选用手术方式，使患者获益最优化。
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]李宇，郝杰，孙昊，等.一期腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查取石与分期内镜取石和腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的比较[J].中国普通外科杂志，2016，25(2)：202-208.
[2]许松欣，丁岩冰.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的诊治进展[J].中国微创外科杂志，2015，15(4)：376-379.
[3]Bansal VK，Misra MC，Garg P，et al.A prospective randomized trial comparing two-stage versus single-stage management of patients with gallstone disease and common bile ducttones[J].Surg Endosc，2010，24(8)：1986-1989.
[4]温军业，张海强，脱红芳，等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的研究进展[J].中国普通外科杂志，2016，25(8)：1213-1218.
, 百拇医药
[5]陈雷，徐迈宇，陈海川，等.两种术式在治疗老年患者胆囊结石合并胆总管结石中的应用体会[J].中国内镜杂志，2012，18(1)：69-71.
[6]Mann K，Belgaumkar AP，Singh S.Post-endoscopic retrograde cholangiography laparoscopic cholecystectomy：challenging but safe[J].JSLS，2013，17(3)：371-375.
[7]Ding G，Cai W，Qin M.Single-stage vs two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones：a prospective randomized trial with long-term follow-up[J].J Gastrointest Surg，2014，18(5)：947-951.
收稿日期：2017-9-1；修回日期：2017-9-6
编辑/王海静, 百拇医药(任海滨)