内镜下改良切口个性化三线减张鼻中隔成形的疗效分析(2)
1资料与方法
1.1一般资料 选择2014年01月～2017年07月我院收治的100例患有鼻中隔偏曲疾病患者，本次研究经过医院伦理委员会批准，随机分为改良组与对照组，每组50例，改良组男性39例，女性11例，年龄16～60岁，平均年龄(30.5±1.23)岁，病程1～20年，平均病程(17.4±2.51)年，C 形偏曲 19例，S 形偏曲13例，局限性偏曲(棘突或嵴突)7例，混合性偏曲11例；对照组男性40例，女性10例，年龄18～62岁，平均年龄(32.4±1.17)岁，病程1～20年，平均病程(16.1±1.86)年，C 形偏曲 15例，S 形偏曲12例，局限性偏曲(棘突或嵴突)10例，混合性偏曲 13例。两组患者一般资料组间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2纳入与排除标准 纳入标准：①术前均进行鼻内镜及CT检查确诊有不同程度的鼻中隔偏曲患者；②鼻中隔偏曲疾病患病时间在20年以内；④患者年龄在18～62岁并自愿接受手术治疗；⑤患者没有手术禁忌症并排除心、肺、肝、肾或其他全身或系统性疾病；⑥签订知情同意书者。排除标准：①鼻内镜下所见偏曲不影响鼻腔的通气引流；②不耐受全麻气管插管；③年龄>62岁患者。
, 百拇医药
1.3方法 两组术前进行鼻内镜及 CT 检查确诊有不同程度的鼻中隔偏曲，并分不同偏曲类型制定个体化手术方案，两组全部实施全身麻醉方式进行手术。
1.3.1改良组 实施个性化三线减张法鼻中隔矫正，患者取仰卧位，头部抬高15°，肾上腺素盐水棉片收缩鼻腔粘膜3次，手术切口按照李杰恩等[3]介绍的改良切口，即在鼻小柱后方，鼻中隔软骨尾端前方，上至鼻中隔尾端顶部，向下至鼻底。鼻窥撑开前鼻孔，暴露切口，安多福擦拭切口处，2%利多卡因加少许肾上腺素切口处局部浸润麻醉，15號小圆刀切开皮肤、皮下组织、黏软骨膜，剥离子紧贴软骨表面分离，上到鼻顶，下到鼻底，向后到筛骨垂直板交界处后方或骨性偏曲后5 mm，向下向后到鼻中隔软骨下端与上颌骨鼻嵴、犁骨的连接处。在鼻内窥镜引导下剥离子离断鼻中隔软骨与筛骨垂直板连接处、鼻中隔软骨与犁骨连接处、鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴连接处，使鼻中隔软骨后、下方完全游离，根据偏曲部位不同，对偏曲的骨质、嵴突或棘突进行凿除或切除[2]。检查嗅裂、中鼻道、总鼻道通畅。偏曲部位矫正满意，复位黏膜皮肤，缝合切口两针，选用膨胀海绵进行双鼻腔填塞[3]。
, 百拇医药
1.3.2对照组 实施传统鼻中隔矫正，全麻气管插管后，肾上腺素盐水棉片收缩鼻腔粘膜3次，按传统鼻中隔黏膜下切除术，采用killian切口，即在鼻中隔皮肤与黏膜交界处行“L”切口，切开皮肤黏膜达软骨表面，上至鼻中隔顶部，下至鼻底部，往后分离至筛骨垂直板，切口后2 mm平行切口切开软骨，分离对侧粘软骨膜至同一平面，将偏曲的四方软骨切除，咬除偏曲的骨质及软骨，复位黏膜，缝合切口(对位好，可不予缝合)，高膨胀止血海绵填塞双侧鼻腔。
1.4术后处理 两组术后均给予抗炎感染治疗，必要时止血对症处理，术后48 h取出鼻腔填塞物，隔日换药，5～7 d拆线。同期可使用皮质类固醇喷鼻剂，以减轻术后鼻黏膜肿胀。
1.5观察指标 ①手术时间：从切开鼻中隔皮肤开始至双侧鼻腔填塞膨胀海绵为止；②出血量：手术过程中的出血量，用吸引器留存，以统计出血量；③术后随访半年两组患者鼻中隔黏膜完整性。
1.6疗效评定标准 治愈：鼻中隔居中，头痛、鼻塞等症状完全消失，无并发症。好转：鼻中隔居中，鼻腔通气不畅，症状部分缓解，无并发症。无效：鼻中隔矫正不满意，头痛、鼻塞、仍人存在，出现并发症。
, 百拇医药
1.7统计学处理 采用SPSS11.5统计学软处理数据，计量资料用(x±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，比较采用？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者均一次手术成功，切口一期愈合，鼻中隔基本恢复。观察组术后9例软骨部仍有一定程度偏曲；随访6个月，观察组无1例出现鼻中隔血肿、穿孔、出血及外鼻畸形，部分短期内有结痂及鼻腔干燥，对症处理后消失。改良组患者手术时间、术中出血量、及鼻中隔黏膜损伤情况低于观察组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；改良组患者治疗效果提高，其治愈率、有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 2。
3讨论
3.1鼻中隔偏曲形成发生的原因分析 从鼻中隔偏曲形成发生的原因分析，可以发现鼻中隔偏曲的核心受力线、受力区分布在鼻中隔软骨前方、后方和下方，如果可以将解除以上三条受力线的应力，可最大程度保留鼻中隔组织内的骨及软骨组织，减小创伤，降低并发症[5]。本研究，改良组患者有效率(96.00%)高于对照组(84.00%)，差异有统计学意义(P< 0.05)。
, 百拇医药
3.2手术切口的选择与改良结果 手术切口的选择，改良手术切口位于在鼻小柱后方、鼻中隔软骨尾端前方，上自鼻中隔软骨尾端顶部[6]。因切口偏前，切口出血少、术野清晰、黏膜张力小，分离时不易发生撕裂，操作简便，视野清楚宽广，手术过程中不会刺激鼻中隔黏膜，减少手术操作过程中所造成的黏膜损伤，并且缝合切口、术后拆线简便，术后切口愈合好，术后不需要使用抗生素预防感染。对于单纯鼻中隔棘突或嵴突者，鼻内镜直视下仅在局部偏曲前做切口。采用改良切口进行手术，更易于分离，无鼻中隔穿孔发生，大大减少了鼻中隔2次手术的风险和并发症。因此，改良组手术时间(37.02±5.01)min、术中出血量(20.75±12.38)ml、鼻中隔黏膜损伤6例(12.00%)优于对照组(48.31±10.22)min、(40.93±5.61)ml、17例(34.00%)，差异有统计学意义(P < 0.05)。
3.3 注意事项 局部棘突或嵴突的处理：先分离棘突或嵴突对侧的黏骨膜，以保证对侧黏膜完整。再分离突起上下方的黏骨膜，从突起的上方和下方分别剪开，使其游离，减轻其周围的张力[7]。将突起向对侧推移并分离其同侧黏骨膜后，将棘突或嵴突取出。如突起于鼻底部，骨质较厚，其下方骨质无法剪开时，可用骨凿凿断，再行切除[5]。凿除偏曲的上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴，凿除鼻底骨嵴时，出血较多，须用双极电凝出血点。对于非鼻中隔前端偏曲的患者，只解除方形软骨与筛骨垂直部结合部；方形软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴、腭骨鼻嵴结合部张力后，观察鼻中隔畸形矫正效果好。, 百拇医药(朱海路 李章健 赵红)
1.1一般资料 选择2014年01月～2017年07月我院收治的100例患有鼻中隔偏曲疾病患者，本次研究经过医院伦理委员会批准，随机分为改良组与对照组，每组50例，改良组男性39例，女性11例，年龄16～60岁，平均年龄(30.5±1.23)岁，病程1～20年，平均病程(17.4±2.51)年，C 形偏曲 19例，S 形偏曲13例，局限性偏曲(棘突或嵴突)7例，混合性偏曲11例；对照组男性40例，女性10例，年龄18～62岁，平均年龄(32.4±1.17)岁，病程1～20年，平均病程(16.1±1.86)年，C 形偏曲 15例，S 形偏曲12例，局限性偏曲(棘突或嵴突)10例，混合性偏曲 13例。两组患者一般资料组间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2纳入与排除标准 纳入标准：①术前均进行鼻内镜及CT检查确诊有不同程度的鼻中隔偏曲患者；②鼻中隔偏曲疾病患病时间在20年以内；④患者年龄在18～62岁并自愿接受手术治疗；⑤患者没有手术禁忌症并排除心、肺、肝、肾或其他全身或系统性疾病；⑥签订知情同意书者。排除标准：①鼻内镜下所见偏曲不影响鼻腔的通气引流；②不耐受全麻气管插管；③年龄>62岁患者。
, 百拇医药
1.3方法 两组术前进行鼻内镜及 CT 检查确诊有不同程度的鼻中隔偏曲，并分不同偏曲类型制定个体化手术方案，两组全部实施全身麻醉方式进行手术。
1.3.1改良组 实施个性化三线减张法鼻中隔矫正，患者取仰卧位，头部抬高15°，肾上腺素盐水棉片收缩鼻腔粘膜3次，手术切口按照李杰恩等[3]介绍的改良切口，即在鼻小柱后方，鼻中隔软骨尾端前方，上至鼻中隔尾端顶部，向下至鼻底。鼻窥撑开前鼻孔，暴露切口，安多福擦拭切口处，2%利多卡因加少许肾上腺素切口处局部浸润麻醉，15號小圆刀切开皮肤、皮下组织、黏软骨膜，剥离子紧贴软骨表面分离，上到鼻顶，下到鼻底，向后到筛骨垂直板交界处后方或骨性偏曲后5 mm，向下向后到鼻中隔软骨下端与上颌骨鼻嵴、犁骨的连接处。在鼻内窥镜引导下剥离子离断鼻中隔软骨与筛骨垂直板连接处、鼻中隔软骨与犁骨连接处、鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴连接处，使鼻中隔软骨后、下方完全游离，根据偏曲部位不同，对偏曲的骨质、嵴突或棘突进行凿除或切除[2]。检查嗅裂、中鼻道、总鼻道通畅。偏曲部位矫正满意，复位黏膜皮肤，缝合切口两针，选用膨胀海绵进行双鼻腔填塞[3]。
, 百拇医药
1.3.2对照组 实施传统鼻中隔矫正，全麻气管插管后，肾上腺素盐水棉片收缩鼻腔粘膜3次，按传统鼻中隔黏膜下切除术，采用killian切口，即在鼻中隔皮肤与黏膜交界处行“L”切口，切开皮肤黏膜达软骨表面，上至鼻中隔顶部，下至鼻底部，往后分离至筛骨垂直板，切口后2 mm平行切口切开软骨，分离对侧粘软骨膜至同一平面，将偏曲的四方软骨切除，咬除偏曲的骨质及软骨，复位黏膜，缝合切口(对位好，可不予缝合)，高膨胀止血海绵填塞双侧鼻腔。
1.4术后处理 两组术后均给予抗炎感染治疗，必要时止血对症处理，术后48 h取出鼻腔填塞物，隔日换药，5～7 d拆线。同期可使用皮质类固醇喷鼻剂，以减轻术后鼻黏膜肿胀。
1.5观察指标 ①手术时间：从切开鼻中隔皮肤开始至双侧鼻腔填塞膨胀海绵为止；②出血量：手术过程中的出血量，用吸引器留存，以统计出血量；③术后随访半年两组患者鼻中隔黏膜完整性。
1.6疗效评定标准 治愈：鼻中隔居中，头痛、鼻塞等症状完全消失，无并发症。好转：鼻中隔居中，鼻腔通气不畅，症状部分缓解，无并发症。无效：鼻中隔矫正不满意，头痛、鼻塞、仍人存在，出现并发症。
, 百拇医药
1.7统计学处理 采用SPSS11.5统计学软处理数据，计量资料用(x±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，比较采用？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者均一次手术成功，切口一期愈合，鼻中隔基本恢复。观察组术后9例软骨部仍有一定程度偏曲；随访6个月，观察组无1例出现鼻中隔血肿、穿孔、出血及外鼻畸形，部分短期内有结痂及鼻腔干燥，对症处理后消失。改良组患者手术时间、术中出血量、及鼻中隔黏膜损伤情况低于观察组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；改良组患者治疗效果提高，其治愈率、有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 2。
3讨论
3.1鼻中隔偏曲形成发生的原因分析 从鼻中隔偏曲形成发生的原因分析，可以发现鼻中隔偏曲的核心受力线、受力区分布在鼻中隔软骨前方、后方和下方，如果可以将解除以上三条受力线的应力，可最大程度保留鼻中隔组织内的骨及软骨组织，减小创伤，降低并发症[5]。本研究，改良组患者有效率(96.00%)高于对照组(84.00%)，差异有统计学意义(P< 0.05)。
, 百拇医药
3.2手术切口的选择与改良结果 手术切口的选择，改良手术切口位于在鼻小柱后方、鼻中隔软骨尾端前方，上自鼻中隔软骨尾端顶部[6]。因切口偏前，切口出血少、术野清晰、黏膜张力小，分离时不易发生撕裂，操作简便，视野清楚宽广，手术过程中不会刺激鼻中隔黏膜，减少手术操作过程中所造成的黏膜损伤，并且缝合切口、术后拆线简便，术后切口愈合好，术后不需要使用抗生素预防感染。对于单纯鼻中隔棘突或嵴突者，鼻内镜直视下仅在局部偏曲前做切口。采用改良切口进行手术，更易于分离，无鼻中隔穿孔发生，大大减少了鼻中隔2次手术的风险和并发症。因此，改良组手术时间(37.02±5.01)min、术中出血量(20.75±12.38)ml、鼻中隔黏膜损伤6例(12.00%)优于对照组(48.31±10.22)min、(40.93±5.61)ml、17例(34.00%)，差异有统计学意义(P < 0.05)。
3.3 注意事项 局部棘突或嵴突的处理：先分离棘突或嵴突对侧的黏骨膜，以保证对侧黏膜完整。再分离突起上下方的黏骨膜，从突起的上方和下方分别剪开，使其游离，减轻其周围的张力[7]。将突起向对侧推移并分离其同侧黏骨膜后，将棘突或嵴突取出。如突起于鼻底部，骨质较厚，其下方骨质无法剪开时，可用骨凿凿断，再行切除[5]。凿除偏曲的上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴，凿除鼻底骨嵴时，出血较多，须用双极电凝出血点。对于非鼻中隔前端偏曲的患者，只解除方形软骨与筛骨垂直部结合部；方形软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴、腭骨鼻嵴结合部张力后，观察鼻中隔畸形矫正效果好。, 百拇医药(朱海路 李章健 赵红)