医院医保信息化管理的问题与对策(1)
摘 要：随着医疗保险制度的不断深入，我国已进入全民医保时代，医疗保险制度的落实与推进以医院为载体通过对患者提供的服务得以体现。医院如何应对改革，确保制度扎实推进以及更好的服务于患者是对医院提出的新要求。利用信息化管理手段是医院顺应医保制度改革，有效提升管理水平的重要手段。
关键词：信息化;医疗保险;医院管理
中图分类号：R197.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.009
文章编号：1006-1959(2018)05-0025-02
Problems and Countermeasures of Hospital Medical Insurance Information Management
, http://www.100md.com
YAN Qin，ZHANG Yong-jun
(Office of Medical Insurance，First Affiliated Hospital，School of Medicine，Shihezi University，Shihezi 832008，Xinjiang，China)
Abstract：At present， with the deepening of the medical insurance system， our country has entered the era of universal medical insurance. The implementation and promotion of the medical insurance system is embodied by the service provided to the patients by the hospital. How to deal with the reform in the hospital？ It is a new requirement for the hospital to ensure the system to advance firmly and to serve the patients better. The use of information management means is an important means for hospitals to comply with the reform of the medical insurance system and effectively improve the management level.
, 百拇医药
Key words：Informationization;Medical insurance;Hospital management
醫院作为医疗保险制度改革的载体，如何适应改革，提升医院医保管理水平，同时兼顾医院经济效益和社会效益[1]，已成为医院管理面临的全新课题。信息化的有效利用使规范化、科学化的管理理念渗透到医院管理之中，使医院的决策建立在对信息的全面掌握和科学评价的基础之上，助力医院由经验管理向信息管理转变[2]，使医院面对复杂多变的医保政策调整能从容应对。
1 信息化在医院医保管理中的运用成效
1.1信息化助力医院医保运营数据的科学评价 医疗卫生制度改革已把患者-医院的二元关系转变为患者-医院-医保管理部门的多元关系，医疗保险制度改革的重点转变为探索支付方式改革[3]，医院作为连接医疗保险制度改革的载体，要想做好医保管理，绝不能局限在对医保政策的解读和考核，而应依赖于医院医保运营数据的科学评价。医院HIS终端和金保系统通过信息化平台传输医疗费用信息，医院通过终端接口提取联网结算数据资料，包括：科室、姓名、住院号，医疗总费用、患者自付费用、医院垫付费用等基本数据，然后通过基本数据测算出各项医保指标运营情况，如：自费率、自付率、药品比例等，从中找出问题和不足，及时发现使用贵重材料和药品等因素造成超定额的高费用科室，发出预警提示，并采取重点关注，医保运营数据为科室改进提供了科学依据，使各项改进措施有的放矢。尤其是现阶段国内大多数社保对医院的付费方式均采用总额预付制为主的多种付费方式为补充的付费方式，信息化的统计分析可以让科室实时跟踪，动态了解医保基金使用情况，便于科室主动参与到费用的管理和控制环节过程中。
, http://www.100md.com
1.2信息化实现了联网结算数据无缝对接 既往社保与医院的结算方式为手工记账方式，月底人工逐一核对结算人次，完成社保与医院的结算，信息化改变了传统手工对账、核账、统账等的繁琐与不变，减少了人工统计等因素造成的疏漏和差错。信息化的有效利用将每月繁杂的结算数据群进行预统计，分类按照医保政策做好账目清算，然后通过和社保机构的对账，准确高效完成核账，结账工作，使结算由原来的社保机构单方统计变为双方核账结算的方式，提高了效率，减少了医疗机构被动结算后，核账发现错误需平账、销账等原因带来的麻烦，做到月结月清，同时信息化数据库保存较纸质材料更突显方便，节约了空间，有保留时间长、易于查询等优势。
1.3信息化有效改善了医疗质量 医院通过HIS系统和社保机构对接，通过信息化智能监控系统对医疗机构的各项诊疗行为的过程进行监控，信息化管理手段改变了医疗服务购买者的被动性，能从源头上控制医疗服务提供者的垄断性。监控过程中，对不规范的医疗行为通过对话框弹跳方式即时发出预警或提示，如：超权限用药问题，提醒医生修正医嘱;收费超上限问题，提醒医生此项收费不合理，医生应当解释或退费处理;医保限用药使用超范围问题等等，都会根据医嘱即时发出提醒，使得医疗质量把关伴随诊疗全过程，规范化、即时性的干预式管理与主动管理相结合，把工作重心由处理违规、化解矛盾转变为预防违规和矛盾的产生[4]。信息化对医疗质量的智能监控，规范了医疗行为，提高了管理效率，并大大减少了人工监管带来的各种弊端。, 百拇医药(严琴 张永军)
关键词：信息化;医疗保险;医院管理
中图分类号：R197.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.009
文章编号：1006-1959(2018)05-0025-02
Problems and Countermeasures of Hospital Medical Insurance Information Management
, http://www.100md.com
YAN Qin，ZHANG Yong-jun
(Office of Medical Insurance，First Affiliated Hospital，School of Medicine，Shihezi University，Shihezi 832008，Xinjiang，China)
Abstract：At present， with the deepening of the medical insurance system， our country has entered the era of universal medical insurance. The implementation and promotion of the medical insurance system is embodied by the service provided to the patients by the hospital. How to deal with the reform in the hospital？ It is a new requirement for the hospital to ensure the system to advance firmly and to serve the patients better. The use of information management means is an important means for hospitals to comply with the reform of the medical insurance system and effectively improve the management level.
, 百拇医药
Key words：Informationization;Medical insurance;Hospital management
醫院作为医疗保险制度改革的载体，如何适应改革，提升医院医保管理水平，同时兼顾医院经济效益和社会效益[1]，已成为医院管理面临的全新课题。信息化的有效利用使规范化、科学化的管理理念渗透到医院管理之中，使医院的决策建立在对信息的全面掌握和科学评价的基础之上，助力医院由经验管理向信息管理转变[2]，使医院面对复杂多变的医保政策调整能从容应对。
1 信息化在医院医保管理中的运用成效
1.1信息化助力医院医保运营数据的科学评价 医疗卫生制度改革已把患者-医院的二元关系转变为患者-医院-医保管理部门的多元关系，医疗保险制度改革的重点转变为探索支付方式改革[3]，医院作为连接医疗保险制度改革的载体，要想做好医保管理，绝不能局限在对医保政策的解读和考核，而应依赖于医院医保运营数据的科学评价。医院HIS终端和金保系统通过信息化平台传输医疗费用信息，医院通过终端接口提取联网结算数据资料，包括：科室、姓名、住院号，医疗总费用、患者自付费用、医院垫付费用等基本数据，然后通过基本数据测算出各项医保指标运营情况，如：自费率、自付率、药品比例等，从中找出问题和不足，及时发现使用贵重材料和药品等因素造成超定额的高费用科室，发出预警提示，并采取重点关注，医保运营数据为科室改进提供了科学依据，使各项改进措施有的放矢。尤其是现阶段国内大多数社保对医院的付费方式均采用总额预付制为主的多种付费方式为补充的付费方式，信息化的统计分析可以让科室实时跟踪，动态了解医保基金使用情况，便于科室主动参与到费用的管理和控制环节过程中。
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1.2信息化实现了联网结算数据无缝对接 既往社保与医院的结算方式为手工记账方式，月底人工逐一核对结算人次，完成社保与医院的结算，信息化改变了传统手工对账、核账、统账等的繁琐与不变，减少了人工统计等因素造成的疏漏和差错。信息化的有效利用将每月繁杂的结算数据群进行预统计，分类按照医保政策做好账目清算，然后通过和社保机构的对账，准确高效完成核账，结账工作，使结算由原来的社保机构单方统计变为双方核账结算的方式，提高了效率，减少了医疗机构被动结算后，核账发现错误需平账、销账等原因带来的麻烦，做到月结月清，同时信息化数据库保存较纸质材料更突显方便，节约了空间，有保留时间长、易于查询等优势。
1.3信息化有效改善了医疗质量 医院通过HIS系统和社保机构对接，通过信息化智能监控系统对医疗机构的各项诊疗行为的过程进行监控，信息化管理手段改变了医疗服务购买者的被动性，能从源头上控制医疗服务提供者的垄断性。监控过程中，对不规范的医疗行为通过对话框弹跳方式即时发出预警或提示，如：超权限用药问题，提醒医生修正医嘱;收费超上限问题，提醒医生此项收费不合理，医生应当解释或退费处理;医保限用药使用超范围问题等等，都会根据医嘱即时发出提醒，使得医疗质量把关伴随诊疗全过程，规范化、即时性的干预式管理与主动管理相结合，把工作重心由处理违规、化解矛盾转变为预防违规和矛盾的产生[4]。信息化对医疗质量的智能监控，规范了医疗行为，提高了管理效率，并大大减少了人工监管带来的各种弊端。, 百拇医药(严琴 张永军)
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