Chiari畸形术前术后护理现状研究(2)
向患者及家属解释术后可能出现的情况，告知家属相关知识及基础护理措施，对于年龄较小的患儿，由于心理发育不健全，情绪不易控制，容易产生恐惧心理，护理人员应尽力安抚患儿，用亲和力减轻其恐惧心理，耐心指导家长术后要保证患儿镇静，避免头部过度活动导致切口渗液或感染[11]。
手术是治疗本病的重要手段，而手术及麻醉带来的损伤性是不可避免的，因此患者对即将面临的手术会有不同程度的焦虑、恐惧等心理压力，甚至忧郁，对治疗丧失信心。此时，护理人员应通过观察和交流及时发现心理问题并给予引导，耐心倾听患者的诉说，对于患者及家属提出的问题给予耐心的解答并给予鼓励，帮助其建立战胜疾病的信心，达到良好的术前心理准备，也可请恢复较好的患者分享经验以鼓励患者积极配合手术治疗和康复训练。
2术后护理
2.1病情观察与监测 小脑扁桃体向下疝入椎管内压迫延髓影响呼吸功能，加之手术对延髓的牵拉诱发心跳呼吸骤停，术后还可能因反应性水肿或减压后不适应的复位，而致急性脑干水肿，患者在术后可突发呼吸障碍、心率不稳、夜间睡眠窒息等，危及生命，因此术后心电呼吸监护尤为重要[12，13]。术后72 h给予患者持续心电监护，严密观察生命体征，并予以呼吸机辅助通气维持血氧饱和度在95%以上，妥善固定各管道并保持通畅。牛秋红等[14]主张气管插管不宜过早拔除，患者清醒后0～12 h以上，以防突发呼吸困难而便于抢救。术后脑干损伤发生出血、水肿者连续监测7～10 d。
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2.2颈托固定与翻身 由于术后患者颈椎稳定性下降，容易发生脱位，临床研究显示术后颈部制动可以防止压迫脊髓导致呼吸困难。术后常规颈托制动5～8周，行颈枕融合术者颈托制动3个月[20]。有研究发现术后过早佩戴颈托易发生压迫性头皮缺血坏死或脑脊液漏[6]。临床护理人员采用术后24 h内头部两侧放置小沙袋制动，24 h后采用颈托制动。护理人员应注意检查颈托处皮肤出汗情况，用温热毛巾擦拭皮肤。有研究者提出[17]，在颈托内放置无菌棉垫，可以防止塑料材质的颈托造成不舒适和汗液引起伤口感染，但尚无无菌棉垫的更换频率及使用方法的相关研究。
此外，术后及日常护理时采用四人搬运法，由一人专门固定颈部，保持头颈水平移位。术后6 h为患者翻身，要耐心讲解翻身的重要性和方法，消除患者的恐惧心理，翻身同时并观察患者指(趾)感觉活动，观察患者的神经功能恢复情况。
2.3发热的护理 CM术后发热的发生率高达70%，常见因素为术中出血、术后脑脊液漏[18]。术后严密观察体温变化，明确发热原因，若有颅内感染应使用抗生素[19]，若未发现感染常采用物理降温，物理降温时首选温水或乙醇擦浴或头部置冰帽，禁止使用热水袋和冰袋，以免造成患者烫伤或冻傷。应注意的是无菌操作、避免紧贴切口，防止因操作不当引起感染影响切口愈合。
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2.4皮肤的护理 因患者肢体功能障碍和神经营养障碍，有发生压疮的危险[20]。除患者骶尾部，双侧髋部，内、外踝，足跟，肩部等骨隆突处而易发生压疮外，吸氧管过紧造成耳后处皮肤受压，频繁测量血压时血压袖使局部皮肤受压，监护仪导线及引流管、尿管摆放不当置于患者身下也易造成背部压疮。护理人员在病情允许情况下应至少2 h给予翻身1次，并及时排除可能造成压疮的危险因素，采取有效的预防措施比如使用减压敷料、变换体位、按摩检查受压部位等。
2.5头痛的护理 护理人员及家属应尽量安抚患者，解释剧烈头痛是血性脑脊液刺激产生的，通过腰穿脑脊液的排出可逐渐缓解，以减轻焦虑和担心[21]。通过沟通、听音乐等分散注意力，必要时遵医嘱给予镇痛药，避免使用有呼吸抑制作用的镇痛药。若同时伴恶心呕吐，提示脑积水加重，应立即通知医生。
2.6密切关注刀口渗液，避免脑脊液漏 保证伤口敷料干燥，更换敷料时严格执行无菌操作。严密观察切口敷料有无松脱、渗液，切口周围皮肤有无红肿，如发现异常立即告知医生。保证引流管通畅及妥善固定，防止打折，受压和计划外脱管，观察引流液的颜色、性质和量并记录。如发现伤口引流量持续增多，引流液为淡红色或淡黄色应警惕脑脊液漏，适当抬高引流管，并通知医生对症处理。询问患者有无恶心、呕吐等症状，发现异常立即协助患者取去枕平卧位，并配合医生定时抽出积液。
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2.7肢体功能锻炼 术后病情稳定可行肢体屈伸练习，第2天下肢肌肉可做等长收缩、踝关节和上肢多关节可做关节松动术，3次/d，10 min/次。活动障碍的肢体要定期按摩并协助运动。术后3 d早中晚抬高床头15°～30°，保持20 min/次。术后7 d可扶患者坐起、床边站立、逐渐过渡到床边行走，训练过程缓慢并循序渐进，注意防止出现体位性低血压。有肢体运动感觉障碍的患者训练时要防止跌倒，共济失调的患者重点训练穿衣进食等日常活动。由于患者常伴肢体运动感觉异常，即使手术解除压迫，但功能的恢复仍是一个漫长的过程，需指导患者及其家属坚持科学合理的主动及被动肢体活动。
2.8心理护理 鼓励患者保持乐观愉快的情绪，较强烈的长期或反复精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪变化，可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，使肌跳加重，使肌萎缩发展。因此，建立良好的护患关系显得十分重要，护理人员充分尊重、同情、理解、信任和关心患者，使患者产生医院如家的安全感，有助于患者安静入眠。
3总结
Chiari畸形虽不是恶性疾病，可是由于手术操作困难，副损伤风险大，术后并发症发生率高，造成生活质量下降，甚至危及生命，通过针对性的护理可以预防或降低并发症所带来的不良后果。CM手术方式尚未标准化，发病机制仍需进一步研究，这给术前健康宣教带来了困难，加之护士专业知识有限，术前宣教难以达到满意的效果。国内关于CM所致的SAS的护理研究较少，术中俯卧位造成的视损伤还没有制定有效的护理干预，如何防止颈托处皮肤出汗而发生感染还需深入的临床探究，因此护士应不断获取新知识，掌握及管理CM护理的有关理论、技能，探寻更有效的护理措施，从而促进术后患者的康复。, 百拇医药(曹婧琳 黄卫新 唐楠)
手术是治疗本病的重要手段，而手术及麻醉带来的损伤性是不可避免的，因此患者对即将面临的手术会有不同程度的焦虑、恐惧等心理压力，甚至忧郁，对治疗丧失信心。此时，护理人员应通过观察和交流及时发现心理问题并给予引导，耐心倾听患者的诉说，对于患者及家属提出的问题给予耐心的解答并给予鼓励，帮助其建立战胜疾病的信心，达到良好的术前心理准备，也可请恢复较好的患者分享经验以鼓励患者积极配合手术治疗和康复训练。
2术后护理
2.1病情观察与监测 小脑扁桃体向下疝入椎管内压迫延髓影响呼吸功能，加之手术对延髓的牵拉诱发心跳呼吸骤停，术后还可能因反应性水肿或减压后不适应的复位，而致急性脑干水肿，患者在术后可突发呼吸障碍、心率不稳、夜间睡眠窒息等，危及生命，因此术后心电呼吸监护尤为重要[12，13]。术后72 h给予患者持续心电监护，严密观察生命体征，并予以呼吸机辅助通气维持血氧饱和度在95%以上，妥善固定各管道并保持通畅。牛秋红等[14]主张气管插管不宜过早拔除，患者清醒后0～12 h以上，以防突发呼吸困难而便于抢救。术后脑干损伤发生出血、水肿者连续监测7～10 d。
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2.2颈托固定与翻身 由于术后患者颈椎稳定性下降，容易发生脱位，临床研究显示术后颈部制动可以防止压迫脊髓导致呼吸困难。术后常规颈托制动5～8周，行颈枕融合术者颈托制动3个月[20]。有研究发现术后过早佩戴颈托易发生压迫性头皮缺血坏死或脑脊液漏[6]。临床护理人员采用术后24 h内头部两侧放置小沙袋制动，24 h后采用颈托制动。护理人员应注意检查颈托处皮肤出汗情况，用温热毛巾擦拭皮肤。有研究者提出[17]，在颈托内放置无菌棉垫，可以防止塑料材质的颈托造成不舒适和汗液引起伤口感染，但尚无无菌棉垫的更换频率及使用方法的相关研究。
此外，术后及日常护理时采用四人搬运法，由一人专门固定颈部，保持头颈水平移位。术后6 h为患者翻身，要耐心讲解翻身的重要性和方法，消除患者的恐惧心理，翻身同时并观察患者指(趾)感觉活动，观察患者的神经功能恢复情况。
2.3发热的护理 CM术后发热的发生率高达70%，常见因素为术中出血、术后脑脊液漏[18]。术后严密观察体温变化，明确发热原因，若有颅内感染应使用抗生素[19]，若未发现感染常采用物理降温，物理降温时首选温水或乙醇擦浴或头部置冰帽，禁止使用热水袋和冰袋，以免造成患者烫伤或冻傷。应注意的是无菌操作、避免紧贴切口，防止因操作不当引起感染影响切口愈合。
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2.4皮肤的护理 因患者肢体功能障碍和神经营养障碍，有发生压疮的危险[20]。除患者骶尾部，双侧髋部，内、外踝，足跟，肩部等骨隆突处而易发生压疮外，吸氧管过紧造成耳后处皮肤受压，频繁测量血压时血压袖使局部皮肤受压，监护仪导线及引流管、尿管摆放不当置于患者身下也易造成背部压疮。护理人员在病情允许情况下应至少2 h给予翻身1次，并及时排除可能造成压疮的危险因素，采取有效的预防措施比如使用减压敷料、变换体位、按摩检查受压部位等。
2.5头痛的护理 护理人员及家属应尽量安抚患者，解释剧烈头痛是血性脑脊液刺激产生的，通过腰穿脑脊液的排出可逐渐缓解，以减轻焦虑和担心[21]。通过沟通、听音乐等分散注意力，必要时遵医嘱给予镇痛药，避免使用有呼吸抑制作用的镇痛药。若同时伴恶心呕吐，提示脑积水加重，应立即通知医生。
2.6密切关注刀口渗液，避免脑脊液漏 保证伤口敷料干燥，更换敷料时严格执行无菌操作。严密观察切口敷料有无松脱、渗液，切口周围皮肤有无红肿，如发现异常立即告知医生。保证引流管通畅及妥善固定，防止打折，受压和计划外脱管，观察引流液的颜色、性质和量并记录。如发现伤口引流量持续增多，引流液为淡红色或淡黄色应警惕脑脊液漏，适当抬高引流管，并通知医生对症处理。询问患者有无恶心、呕吐等症状，发现异常立即协助患者取去枕平卧位，并配合医生定时抽出积液。
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2.7肢体功能锻炼 术后病情稳定可行肢体屈伸练习，第2天下肢肌肉可做等长收缩、踝关节和上肢多关节可做关节松动术，3次/d，10 min/次。活动障碍的肢体要定期按摩并协助运动。术后3 d早中晚抬高床头15°～30°，保持20 min/次。术后7 d可扶患者坐起、床边站立、逐渐过渡到床边行走，训练过程缓慢并循序渐进，注意防止出现体位性低血压。有肢体运动感觉障碍的患者训练时要防止跌倒，共济失调的患者重点训练穿衣进食等日常活动。由于患者常伴肢体运动感觉异常，即使手术解除压迫，但功能的恢复仍是一个漫长的过程，需指导患者及其家属坚持科学合理的主动及被动肢体活动。
2.8心理护理 鼓励患者保持乐观愉快的情绪，较强烈的长期或反复精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪变化，可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，使肌跳加重，使肌萎缩发展。因此，建立良好的护患关系显得十分重要，护理人员充分尊重、同情、理解、信任和关心患者，使患者产生医院如家的安全感，有助于患者安静入眠。
3总结
Chiari畸形虽不是恶性疾病，可是由于手术操作困难，副损伤风险大，术后并发症发生率高，造成生活质量下降，甚至危及生命，通过针对性的护理可以预防或降低并发症所带来的不良后果。CM手术方式尚未标准化，发病机制仍需进一步研究，这给术前健康宣教带来了困难，加之护士专业知识有限，术前宣教难以达到满意的效果。国内关于CM所致的SAS的护理研究较少，术中俯卧位造成的视损伤还没有制定有效的护理干预，如何防止颈托处皮肤出汗而发生感染还需深入的临床探究，因此护士应不断获取新知识，掌握及管理CM护理的有关理论、技能，探寻更有效的护理措施，从而促进术后患者的康复。, 百拇医药(曹婧琳 黄卫新 唐楠)