实验室指标对多发性骨髓瘤的诊断价值分析(2)
1 资料与方法
1.1一般资料 2015年1月～2017年5月在广西医科大学附属武鸣医院确诊的28例多发性骨髓瘤患者，其中男16例，女12例，年龄在41～78岁。28例患者中，因骨骼疾患入住骨科的8例，因肾功异常入住肾内科的10例，因胃炎入住消化内科的2例，因骨质疏松入住康复理疗科的3例，因呼吸道感染入住呼吸内科的2例，因怀疑血液病入住血液内科的3例。
1.2方法 ①HBG：EDTA-K2抗凝的患者静脉血2 ml，标本采集后2 h内利用迈瑞BC-6800全自动血细胞分析仪进行检测;②生化：抽取患者外周静脉血5 ml，30 min后离心用德国罗氏ModularP800生化分析仪及其配套试剂进行检测。
1.3 MM诊断标准 MM诊断标准：①骨髓浆细胞>0.15;②血清中大量M蛋白(IgG>35 g/L，IgA>20 g/L，IgM >15 g/L)或24 h尿本周氏蛋白>1 g;③溶骨病变或广泛的骨质疏松。以上3项标准中，符合其中2项结合临床可作出MM的诊断，骨髓涂片及骨髓活检为首要确诊方法。
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2 結果
28例MM的实验室检测结果显示：28 例MM患者中，有2例HBG>90 g/L，6例在80～90 g/L，17例在80～60 g/L，3例<60 g/L;9例UA>800 μmol/L，16例在440～800 μmol/L，3例<440 μmol/L;14例TP>100 g/L，8例在80～100 g/L，6例在60～80 g/L;12例GLO>80 g/L，10例在30～80 g/L，6例在20～30 g/L;全部28例ESR均明显升高，其中16例>140 mm/1h，10例在100～140 mm/1h，2例在80～100 mm/1h;19例IgG极度增高，6例IgA极度增高，见表1、表2。
3 讨论
多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞系异常增生的恶性疾病，是常见的造血系统恶性肿瘤之一[3]，其发病率约为血细胞肿瘤的10%，占所有恶性肿瘤的1%，我国骨髓瘤发病率约为1/10万[4]，发病年龄大多在50～60岁，40岁以下少见。其特征为骨髓浆的细胞异常增生侵犯骨髓及骨质，并伴有单克隆免疫球蛋白或轻链过度生成，引起骨质破坏、贫血、肾功能不全、高钙血症，反复感染等，但在临床中易出现误诊、漏诊现象，应引起临床检验人员和医师的重视。
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贫血是MM较常见的临床表现。MM患者骨髓瘤细胞的浸润和增生使骨髓基质受损，造血微环境损伤，红系造血组织受抑，从而抑制骨髓的正常造血，导致患者贫血的发生。还有部分患者由于肾功能的损害导致促RBC生成素生成减低引起RBC生成减少[6]。贫血表现为正细胞正色素性贫血，也可表现为大细胞或者小细胞低色素性贫血，贫血程度会随着病情的进展逐渐加重，本研究显示，92.86%患者中度至重度贫血，HBG均低于90 g/L。
MM肾损害为常见并发症，且损害较严重[7]。MM患者肾脏损害的发生由多种因素导致，主要为：①骨髓被骨髓瘤细胞浸润后，破坏骨质，引起高钙血症，继而诱发肾脏损害;②瘤细胞增殖时分解，体内尿酸明显增加，导致高尿酸症[8];③骨髓瘤细胞所分泌的单克隆免疫球蛋白轻链在肾脏的沉积。本研究显示，有89.28%的MM患者UA、Scr升高，92.86%的患者尿蛋白定性阳性。正常人血中β2-MG浓度极底，可自由通过肾小球，并在近端小管内乎全部重吸收。MM患者由于瘤细胞增生，细胞周转加速及肾功能损害而致血、尿β2-MG升高。β2-MG增高可作为判断预后与治疗效果的指标[9]。
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在疾病初期，大部分MM患者球蛋白明显增高，会直接导致总蛋白的升高，白蛋白大部分降低。随着病情的进展，肝细胞合成功能降低导致白蛋白生成降低，而且MM患者蛋白丢失增加，摄入减少，也会使白蛋白降低，导致A/G倒置。本研究发现，MM患者中，78.57%的TP升高、78.57%的GLO升高，89.28%的A/G倒置。由于异常增高的免疫球蛋白黏附在红细胞表面使红细胞表面的负电荷之间的排斥力下降而相互聚集，导致红细胞沉降率明显升高[10]，本研究发现，100%MM患者ESR明显加快，其中有10例ESR在100～140 mm/1h，16例>140 mm/1h。免疫球蛋白定量检测不能提示单克隆免疫球蛋白的存在，但当某种类型免疫球蛋白含量极度增高的同时，其他免疫球蛋白含量极度减低，应高度怀疑MM[11]。本研究分别有19例IgG、6例IgA极度增高，而其他免疫球蛋白则明显减低。本研究还发现，28例MM患者中，有14例占50.00%的患者尿检中发现B-J蛋白。这种B-J蛋白的形成机制是，在多发性骨髓瘤(MM)中，重链和轻链的合成比例失调，往往有过多单一的轻链产生，因而血中轻链浓度明显升高。由于轻链分子量远小于白蛋白，故在血清蛋白电泳上检测不到，但尿检中可发现大量单一轻链，而另一种轻链含量减少或检测不到，是为轻链不平衡现象，也需要引起重视。
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本次研究发现，绝大部分MM患者存在中度贫血，肾功能受损，所有患者ESR明显升高，表明病情比较严重。其原因可能有两个方面：①有的患者误诊时间比较长，没有得到及时有较的治疗;②有些老人患骨痛时，误以为老年性骨质疏松所致，没有引起重视，而习惯于寻找偏方自行治疗或者自行补钙而迨误病情。
综上所述，HBG低、UA、Scr、β2-MG、TP、GLO增高，ESR明显增高，A/G倒置，B-J 阳性，IgG或IgA极度增高等联合检验结果，具有一定的灵敏度和特异性，对临床诊断MM有一定的提示作用。检验人员当遇到这些检验结果时应与临床医师沟通，了解患者是否具有相应的临床表现和体征：①年龄大于40岁不明原因的肾功能不全;②骨痛、无法解释的贫血、易疲劳、易感染等。当出现以上情况时应提醒临床医生注意，及时进行骨髓涂片及骨髓活检，避免MM的误诊、漏诊。
参考文献：
[1]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：775-780.
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[2]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：627.
[3]查冬青，吴小燕.多发性骨髓瘤及其肾损害的研究进展[J].临床肾脏病杂志，2013，13(5)：234-235.
[4]芦晗，王志银，李强.3种实验技术在多发性骨髓瘤检测中的应用[J].检验医学与临床，2015，12(9)：1278-1280.
[5]李建华，王永锋.多发性骨髓瘤误诊3例临床分析[J].现代肿瘤医学，2012，20(10)：2164-2165.
[6]姜波，蒋志勇，张海军.多发性骨髓瘤实验室特点及误诊分析[J].临床输血与检验，2010，12(3)：268-269.
[7]段晓艳.多发性骨髓瘤肾损害的临床特征及相关因素探析[J].现代诊断与治疗，2014，25(6)：1404-1406.
[8]刘萌萌，许洪志，冯秀梅，等.多发性骨髓瘤肾损害危险因素及其可逆性预测指标的临床相关研究[J].中国实验血液学杂志，2015，31(3)：722-727.
[9]许文荣，王建中.临床血液学检验[M].北京：人民卫生出版社，2012：269.
[10]周胜玉，蔡晓燕.血红蛋白水平对多发性骨髓瘤预后的影响[J].临床和实验医学杂志，2008，7(4)：39-41.
[11]李斯丹，徐燕，王亚非，等.多发性骨髓瘤骨病的临床特点分析[J].中华血液学学杂志，2010，31(4)：2012-2032 ., http://www.100md.com(黄珍艳)
1.1一般资料 2015年1月～2017年5月在广西医科大学附属武鸣医院确诊的28例多发性骨髓瘤患者，其中男16例，女12例，年龄在41～78岁。28例患者中，因骨骼疾患入住骨科的8例，因肾功异常入住肾内科的10例，因胃炎入住消化内科的2例，因骨质疏松入住康复理疗科的3例，因呼吸道感染入住呼吸内科的2例，因怀疑血液病入住血液内科的3例。
1.2方法 ①HBG：EDTA-K2抗凝的患者静脉血2 ml，标本采集后2 h内利用迈瑞BC-6800全自动血细胞分析仪进行检测;②生化：抽取患者外周静脉血5 ml，30 min后离心用德国罗氏ModularP800生化分析仪及其配套试剂进行检测。
1.3 MM诊断标准 MM诊断标准：①骨髓浆细胞>0.15;②血清中大量M蛋白(IgG>35 g/L，IgA>20 g/L，IgM >15 g/L)或24 h尿本周氏蛋白>1 g;③溶骨病变或广泛的骨质疏松。以上3项标准中，符合其中2项结合临床可作出MM的诊断，骨髓涂片及骨髓活检为首要确诊方法。
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2 結果
28例MM的实验室检测结果显示：28 例MM患者中，有2例HBG>90 g/L，6例在80～90 g/L，17例在80～60 g/L，3例<60 g/L;9例UA>800 μmol/L，16例在440～800 μmol/L，3例<440 μmol/L;14例TP>100 g/L，8例在80～100 g/L，6例在60～80 g/L;12例GLO>80 g/L，10例在30～80 g/L，6例在20～30 g/L;全部28例ESR均明显升高，其中16例>140 mm/1h，10例在100～140 mm/1h，2例在80～100 mm/1h;19例IgG极度增高，6例IgA极度增高，见表1、表2。
3 讨论
多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞系异常增生的恶性疾病，是常见的造血系统恶性肿瘤之一[3]，其发病率约为血细胞肿瘤的10%，占所有恶性肿瘤的1%，我国骨髓瘤发病率约为1/10万[4]，发病年龄大多在50～60岁，40岁以下少见。其特征为骨髓浆的细胞异常增生侵犯骨髓及骨质，并伴有单克隆免疫球蛋白或轻链过度生成，引起骨质破坏、贫血、肾功能不全、高钙血症，反复感染等，但在临床中易出现误诊、漏诊现象，应引起临床检验人员和医师的重视。
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贫血是MM较常见的临床表现。MM患者骨髓瘤细胞的浸润和增生使骨髓基质受损，造血微环境损伤，红系造血组织受抑，从而抑制骨髓的正常造血，导致患者贫血的发生。还有部分患者由于肾功能的损害导致促RBC生成素生成减低引起RBC生成减少[6]。贫血表现为正细胞正色素性贫血，也可表现为大细胞或者小细胞低色素性贫血，贫血程度会随着病情的进展逐渐加重，本研究显示，92.86%患者中度至重度贫血，HBG均低于90 g/L。
MM肾损害为常见并发症，且损害较严重[7]。MM患者肾脏损害的发生由多种因素导致，主要为：①骨髓被骨髓瘤细胞浸润后，破坏骨质，引起高钙血症，继而诱发肾脏损害;②瘤细胞增殖时分解，体内尿酸明显增加，导致高尿酸症[8];③骨髓瘤细胞所分泌的单克隆免疫球蛋白轻链在肾脏的沉积。本研究显示，有89.28%的MM患者UA、Scr升高，92.86%的患者尿蛋白定性阳性。正常人血中β2-MG浓度极底，可自由通过肾小球，并在近端小管内乎全部重吸收。MM患者由于瘤细胞增生，细胞周转加速及肾功能损害而致血、尿β2-MG升高。β2-MG增高可作为判断预后与治疗效果的指标[9]。
, http://www.100md.com
在疾病初期，大部分MM患者球蛋白明显增高，会直接导致总蛋白的升高，白蛋白大部分降低。随着病情的进展，肝细胞合成功能降低导致白蛋白生成降低，而且MM患者蛋白丢失增加，摄入减少，也会使白蛋白降低，导致A/G倒置。本研究发现，MM患者中，78.57%的TP升高、78.57%的GLO升高，89.28%的A/G倒置。由于异常增高的免疫球蛋白黏附在红细胞表面使红细胞表面的负电荷之间的排斥力下降而相互聚集，导致红细胞沉降率明显升高[10]，本研究发现，100%MM患者ESR明显加快，其中有10例ESR在100～140 mm/1h，16例>140 mm/1h。免疫球蛋白定量检测不能提示单克隆免疫球蛋白的存在，但当某种类型免疫球蛋白含量极度增高的同时，其他免疫球蛋白含量极度减低，应高度怀疑MM[11]。本研究分别有19例IgG、6例IgA极度增高，而其他免疫球蛋白则明显减低。本研究还发现，28例MM患者中，有14例占50.00%的患者尿检中发现B-J蛋白。这种B-J蛋白的形成机制是，在多发性骨髓瘤(MM)中，重链和轻链的合成比例失调，往往有过多单一的轻链产生，因而血中轻链浓度明显升高。由于轻链分子量远小于白蛋白，故在血清蛋白电泳上检测不到，但尿检中可发现大量单一轻链，而另一种轻链含量减少或检测不到，是为轻链不平衡现象，也需要引起重视。
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本次研究发现，绝大部分MM患者存在中度贫血，肾功能受损，所有患者ESR明显升高，表明病情比较严重。其原因可能有两个方面：①有的患者误诊时间比较长，没有得到及时有较的治疗;②有些老人患骨痛时，误以为老年性骨质疏松所致，没有引起重视，而习惯于寻找偏方自行治疗或者自行补钙而迨误病情。
综上所述，HBG低、UA、Scr、β2-MG、TP、GLO增高，ESR明显增高，A/G倒置，B-J 阳性，IgG或IgA极度增高等联合检验结果，具有一定的灵敏度和特异性，对临床诊断MM有一定的提示作用。检验人员当遇到这些检验结果时应与临床医师沟通，了解患者是否具有相应的临床表现和体征：①年龄大于40岁不明原因的肾功能不全;②骨痛、无法解释的贫血、易疲劳、易感染等。当出现以上情况时应提醒临床医生注意，及时进行骨髓涂片及骨髓活检，避免MM的误诊、漏诊。
参考文献：
[1]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：775-780.
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[2]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：627.
[3]查冬青，吴小燕.多发性骨髓瘤及其肾损害的研究进展[J].临床肾脏病杂志，2013，13(5)：234-235.
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[5]李建华，王永锋.多发性骨髓瘤误诊3例临床分析[J].现代肿瘤医学，2012，20(10)：2164-2165.
[6]姜波，蒋志勇，张海军.多发性骨髓瘤实验室特点及误诊分析[J].临床输血与检验，2010，12(3)：268-269.
[7]段晓艳.多发性骨髓瘤肾损害的临床特征及相关因素探析[J].现代诊断与治疗，2014，25(6)：1404-1406.
[8]刘萌萌，许洪志，冯秀梅，等.多发性骨髓瘤肾损害危险因素及其可逆性预测指标的临床相关研究[J].中国实验血液学杂志，2015，31(3)：722-727.
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