规范术前谈话对急诊PCI患者球囊时间的影响(2)
1资料与方法
1.1一般资料 选取自2017年1月1日～2017年6月30日河北省人民医院心血管内科收治并成功行PCI的STEMI患者118例。入选标准：①符合ACC/AHA诊断的急性ST段抬高型心肌梗死且具备急诊PCI指征：发病12 h以内或发病时间超过12 h但仍存在心肌缺血症状及体征且无禁忌证;②可提供患者信息如年龄、既往史、过敏史等，以全面评估患者是否具备急诊PCI条件;③患者及家属同意行急诊PCI术并签署知情同意书;④自行来院就诊于急诊科或门诊的患者;⑤PCI成功：包括血管造影成功、操作成功及临床成功[8]。本研究经医院伦理委员会审批，患者对研究知情并签字。
1.2基于规范化总住院医师谈话流程 STEMI救治模式的建立以“知情、同意、自主、不伤害、最优化”的国际社会认可的医学道德为基本原则，根据患者工作与生活背景，以通俗易懂的语言讲解STEMI的危险性及可行治疗方法。对于诊断明确且适合行急诊PCI的患者，重点、有针对性地讲解PCI术的优点，使其了解PCI术可改善症状，挽救生命;虽然存在一定风险，但医生对于PCI术的风险有一定补救措施和能力。总住院要从手势、面部表情、语气等多方面赢得患者及家属的信任，使其意识到时间的紧迫性，取得知情同意，使医患观点达成共识[9]。我院制定了心内科总住院医师规范化谈话，以下为谈话内容。
, 百拇医药
您好，我是心内科医生XXX。根据患者的临床表现，诊断为急性XXX壁心肌梗死，即供应心脏血液的血管堵塞造成心肌坏死。该病风险高，预后差，尽早开通堵塞血管可以降低死亡率、改善预后。目前国内外指南均推荐的首选治疗方案是急诊介入治疗，可以明确血管堵塞情况，必要时植入支架开通血管。该手术通过经桡动脉或股动脉穿刺完成，创伤小，闭塞血管开通率高，恢复快。虽然介入治疗有一定风险，但是对于急性心梗，介入治疗是利明显大于弊，该技术已相当成熟，我们医院对于PCI术有丰富的经验。植入单支架费用为3～4万，我院采取先救治后缴费的原则，以缩短时间、最大限度使患者收益。当然，还有静脉溶栓、药物保守治疗等方案，但根據您的病情，我们首选介入治疗。下面我向您说明一下手术可能出现的风险和并发症(见图1)。
谈话结束总住院医师对患者及家属提出的问题做解答，解答完毕后立即签字，尽快开通罪犯血管。
1.3诊疗方法 所有患者均在确诊后立即给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg嚼服。所有急诊PCI手术均在河北省人民医院心脏中心导管室进行。就诊于我院急诊或门诊的患者，若心电图诊断为STEMI，首诊医师立即通知心内科总住院医师急诊会诊，确定诊断，评估病情，签署知情同意书，一键启动导管室，患者直达导管室行急诊PCI术。
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1.4介入流程 河北省人民医院是河北省胸痛中心示范基地，有心血管内科，胸外科，设有心脏中心导管室和重症监护室。我院自进行胸痛中心建设以来，建立了急诊科与心血管内科的密切协作，配备24小时待命的急诊PCI团队，在STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图并完成诊断，30 min内给予抗血小板聚集药物，不断优化胸痛患者救治流程，力争缩短使DTB时间。通过多科室密切配合，实现一键启动STEMI治疗流程[10]。
1.5观察指标 分别记录每个患者以下指标对应的时间，均精确到分钟，具体包括：①患者到达医院大门时间：胸痛患者到达本院大门的时间，不好界定时可根据医院实际情况采用挂号或患者到达分诊台时间作为进入大门时间;②开始知情同意时间：拟行介入手术时，医生开始与患者/家属谈话、知情的时间;③获得知情同意时间：拟行介入手术时，患者和/或家属签署知情同意书的时间;④球囊扩张时间：开始首次球囊导管扩张/抽吸血栓时间，对于导丝通过后即到达TIMI 3级血流者，记录导丝通过时间。
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1.6统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验或秩和检验;计数资料采用χ2检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 STEMI患者的基线特征 本研究共纳入118例STEMI患者，两组年龄、性别、吸烟、饮酒、相关既往病史、BMI等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
2.2获得知情同意时间比较 118例患者中，62例采用规范化谈话内容，56例采用非规范化谈话内容，两组获得知情同意时间比较。试验组获得知情同意时间为(7.10±3.43)min，与对照组相比获得知情同意时间(14.64±6.06)min降低，差异有统计学意义(Z=-1.338，P=0.000)，见图2。通过缩短获得知情同意时间，进而缩短了DTB时间。
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3讨论
急性心肌梗死是临床常见的急危重症，数据表明其已成为全球发病率和死亡率的主要来源，给个人和社会带来了巨大的危害。救治及改善患者预后的重点是尽快恢复心肌的血液灌注。随着经皮介入技术的快速发展和广泛应用，急性心肌梗死患者的再灌注治疗取得了重大的进步，然而这些得到了及时PCI再灌注治疗的患者的预后仍然存在较大差异，究其原因，DTBT≤90 min与死亡率降低相关，并且是强大的独立预测因子。使达到目标的患者比例提高的策略至关重要，是许多胸痛中心关键绩效指标的基础。各大临床研究表明每年DTBT的中位数在显著降低，达到指南建议DTBT≤90 min的患者数量显著增加。近年的临床研究让我们越来越重视开通梗死血管的时间[11]。因此，如何缩短急性心肌梗死的DTB时间也成为医务工作者研究的热点。
急性心肌梗死来势凶猛，心肌几乎以秒为计数在迅速坏死。董梦舒[12]等的研究结果发现家属签署同意书占据了大部分DTB时间，分析其可能原因大概是患者及家属对疾病及治疗方法的认识不足，没有办法立刻接受专业意见，以至于无法及时做出正确抉择。另外由于患者多为老年人，子女大多远在外地工作，决定需要家庭成员商议，远距离的沟通无形中增加了DTB时间，这就错过了救治患者的黄金时间。同时，治疗费用也是患者不得不考虑的一方面，尤其贫困的患者，听到费用后会迟疑很长时间不能做出决定， 从而增加了时间的消耗。, 百拇医药(王禹丹 党懿 李英肖)
1.1一般资料 选取自2017年1月1日～2017年6月30日河北省人民医院心血管内科收治并成功行PCI的STEMI患者118例。入选标准：①符合ACC/AHA诊断的急性ST段抬高型心肌梗死且具备急诊PCI指征：发病12 h以内或发病时间超过12 h但仍存在心肌缺血症状及体征且无禁忌证;②可提供患者信息如年龄、既往史、过敏史等，以全面评估患者是否具备急诊PCI条件;③患者及家属同意行急诊PCI术并签署知情同意书;④自行来院就诊于急诊科或门诊的患者;⑤PCI成功：包括血管造影成功、操作成功及临床成功[8]。本研究经医院伦理委员会审批，患者对研究知情并签字。
1.2基于规范化总住院医师谈话流程 STEMI救治模式的建立以“知情、同意、自主、不伤害、最优化”的国际社会认可的医学道德为基本原则，根据患者工作与生活背景，以通俗易懂的语言讲解STEMI的危险性及可行治疗方法。对于诊断明确且适合行急诊PCI的患者，重点、有针对性地讲解PCI术的优点，使其了解PCI术可改善症状，挽救生命;虽然存在一定风险，但医生对于PCI术的风险有一定补救措施和能力。总住院要从手势、面部表情、语气等多方面赢得患者及家属的信任，使其意识到时间的紧迫性，取得知情同意，使医患观点达成共识[9]。我院制定了心内科总住院医师规范化谈话，以下为谈话内容。
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您好，我是心内科医生XXX。根据患者的临床表现，诊断为急性XXX壁心肌梗死，即供应心脏血液的血管堵塞造成心肌坏死。该病风险高，预后差，尽早开通堵塞血管可以降低死亡率、改善预后。目前国内外指南均推荐的首选治疗方案是急诊介入治疗，可以明确血管堵塞情况，必要时植入支架开通血管。该手术通过经桡动脉或股动脉穿刺完成，创伤小，闭塞血管开通率高，恢复快。虽然介入治疗有一定风险，但是对于急性心梗，介入治疗是利明显大于弊，该技术已相当成熟，我们医院对于PCI术有丰富的经验。植入单支架费用为3～4万，我院采取先救治后缴费的原则，以缩短时间、最大限度使患者收益。当然，还有静脉溶栓、药物保守治疗等方案，但根據您的病情，我们首选介入治疗。下面我向您说明一下手术可能出现的风险和并发症(见图1)。
谈话结束总住院医师对患者及家属提出的问题做解答，解答完毕后立即签字，尽快开通罪犯血管。
1.3诊疗方法 所有患者均在确诊后立即给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg嚼服。所有急诊PCI手术均在河北省人民医院心脏中心导管室进行。就诊于我院急诊或门诊的患者，若心电图诊断为STEMI，首诊医师立即通知心内科总住院医师急诊会诊，确定诊断，评估病情，签署知情同意书，一键启动导管室，患者直达导管室行急诊PCI术。
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1.4介入流程 河北省人民医院是河北省胸痛中心示范基地，有心血管内科，胸外科，设有心脏中心导管室和重症监护室。我院自进行胸痛中心建设以来，建立了急诊科与心血管内科的密切协作，配备24小时待命的急诊PCI团队，在STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图并完成诊断，30 min内给予抗血小板聚集药物，不断优化胸痛患者救治流程，力争缩短使DTB时间。通过多科室密切配合，实现一键启动STEMI治疗流程[10]。
1.5观察指标 分别记录每个患者以下指标对应的时间，均精确到分钟，具体包括：①患者到达医院大门时间：胸痛患者到达本院大门的时间，不好界定时可根据医院实际情况采用挂号或患者到达分诊台时间作为进入大门时间;②开始知情同意时间：拟行介入手术时，医生开始与患者/家属谈话、知情的时间;③获得知情同意时间：拟行介入手术时，患者和/或家属签署知情同意书的时间;④球囊扩张时间：开始首次球囊导管扩张/抽吸血栓时间，对于导丝通过后即到达TIMI 3级血流者，记录导丝通过时间。
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1.6统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验或秩和检验;计数资料采用χ2检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 STEMI患者的基线特征 本研究共纳入118例STEMI患者，两组年龄、性别、吸烟、饮酒、相关既往病史、BMI等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
2.2获得知情同意时间比较 118例患者中，62例采用规范化谈话内容，56例采用非规范化谈话内容，两组获得知情同意时间比较。试验组获得知情同意时间为(7.10±3.43)min，与对照组相比获得知情同意时间(14.64±6.06)min降低，差异有统计学意义(Z=-1.338，P=0.000)，见图2。通过缩短获得知情同意时间，进而缩短了DTB时间。
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3讨论
急性心肌梗死是临床常见的急危重症，数据表明其已成为全球发病率和死亡率的主要来源，给个人和社会带来了巨大的危害。救治及改善患者预后的重点是尽快恢复心肌的血液灌注。随着经皮介入技术的快速发展和广泛应用，急性心肌梗死患者的再灌注治疗取得了重大的进步，然而这些得到了及时PCI再灌注治疗的患者的预后仍然存在较大差异，究其原因，DTBT≤90 min与死亡率降低相关，并且是强大的独立预测因子。使达到目标的患者比例提高的策略至关重要，是许多胸痛中心关键绩效指标的基础。各大临床研究表明每年DTBT的中位数在显著降低，达到指南建议DTBT≤90 min的患者数量显著增加。近年的临床研究让我们越来越重视开通梗死血管的时间[11]。因此，如何缩短急性心肌梗死的DTB时间也成为医务工作者研究的热点。
急性心肌梗死来势凶猛，心肌几乎以秒为计数在迅速坏死。董梦舒[12]等的研究结果发现家属签署同意书占据了大部分DTB时间，分析其可能原因大概是患者及家属对疾病及治疗方法的认识不足，没有办法立刻接受专业意见，以至于无法及时做出正确抉择。另外由于患者多为老年人，子女大多远在外地工作，决定需要家庭成员商议，远距离的沟通无形中增加了DTB时间，这就错过了救治患者的黄金时间。同时，治疗费用也是患者不得不考虑的一方面，尤其贫困的患者，听到费用后会迟疑很长时间不能做出决定， 从而增加了时间的消耗。, 百拇医药(王禹丹 党懿 李英肖)