双源CTA对椎动脉V3段变异的诊断价值及临床意义(2)
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析山东省高密市第二人民医院2013年12月～2017年2月锁骨近端疾患病例7例，全部为男性，年龄18～63岁，平均年龄(36.00±18.60)岁。除了1例为锁骨近端骨肿瘤外，其他全部为交通事故伤。2例为锁骨节段骨折，2例锁骨近端骨折，1例胸锁关节前脱位，1例锁骨近端骨折伴胸锁关节前脱位。
1.2手术方法 全身麻醉，采用反“7”字切口。锁骨上凹中点偏对侧，沿着锁骨上凹直到锁骨中近段。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，肌肉，检查近端损伤情况。复位关节或移位骨折，专用挡板置于胸骨中线，钻孔，拧入钛缆线，抽出钛缆(左锁骨近端肿瘤除切除后，取第三肋骨带软骨移植，重建胸锁关节)。选择合适长度的胸锁关节钢板，将钛缆螺母拧入钢板钩上，牵引钛缆，引出钢板钩，复位关节或移位骨折，C臂透视，满意后远端螺钉固定。若近端骨折稳定不满意，根据情况给予单独螺钉固定。根据情况修复损伤的关节韧带，带再次C臂透视。冲洗，逐层缝合皮肤。
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1.3术后处理及疗效指标评价 术后预防感染24 h，镇痛对症处理。疼痛耐受后行被动功能锻炼，颈领固定至术后4周，复查X线片后行主动功能锻炼。术后1、2、3、6、9、12个月复查，根据Rockwood评分方法评定疗效：①疼痛：无3分，轻微 2分，中度1分，严重0分;②活动范围：正常3分，轻微受限(<25%)2分，中度受限(25%～50%)，重度受限(>50%)0分;③力量：正常3分，轻微减弱(<25%)，中度减弱(25%～50%)1分，严重减弱(>50%)0分;④日常活动受限：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分;⑤主观结果：优3分，良2分，可1分，差0分。总体13～15为优，10～12分为良，7～9分为可，<7分为差。
2结果
术后切口一期愈合6例，浅表感染1例，螺帽激惹(图1)，经处理后完全愈合，无胸膜、神经、血管损伤等并发症发生。术后复查X线片提示骨折、关节复位满意，内固定在位有效(图2)。患者均获随访，随访时间8～18个月，平均随访时间(13.00±3.40)个月。Rockwood评分12～15分，平均评分(13.80±4.50)分;获优5例，良2例，优良率100.00%。无内固定失败及再脱位发生，骨折全部愈合，功能满意。2例已行内固定取出。
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3讨论
胸锁关节脱位临床比较少见，分为前脱位和后脱位。前脱位容易发现，后脱位风险较高。锁骨近端骨折占锁骨骨折的5%～6%。胸锁关节由锁骨近端和胸骨柄和第一肋骨软骨的主要部分组成，是连接上肢和躯干的唯一关节。锁骨近端凸出，胸骨柄的锁骨切迹表浅，稳定性差。但其周围的韧带，关节囊和肌肉的稳定使胸锁关节脱位发生率低[1]。
目前，对于胸锁关节脱位和锁骨近端骨折的治疗尚无“金标准”[7]，治疗的基本原则是：复位、固定和康复锻炼，改善疼痛症状，重新获得关节的稳定和最大限度恢复关节活动范围。虽然有38%的患者可以通过闭合复位保守治疗，但临床疗效欠佳，进行性的关节疼痛、肩关节活动受限或者影响生活质量[2]。手术适应于通过保守治疗不能维持复位、复位后无法固定维持复位、陈旧性脱位、习惯性脱位、后脱位压迫后方重要器官危及生命、锁骨骨折伴胸锁关节脱位、保守治疗后持续疼痛并功能障碍者。
以往手術治疗包括克氏针或钢板固定、锁骨近端切除、关节韧带重建、3点缝合锚钉固定和肩锁关节重建(掌长肌腱或同种异体肌腱移植)[2-4]。虽然已报道各种手术方式都取得不错的疗效，但各有其缺点：胸锁关节的微动、术后内固定失败、复位丢失和因复杂的手术操作导致的感染。例如：克氏针固定可出现断针，胸腔内游走危及生命的可能。使用钢板从前往后钻孔有可能伤及胸骨后方重要血管神经，导致严重并发症。
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胸锁钩钢板治疗胸锁关节脱位和锁骨近端疾患具有以下优势：①符合胸锁关节的解剖结构，动态固定，保留一定的活动度，类似胸锁关节解剖生理活动方式，生物力学性能好，可以有效的避免内固定失败(骨质疏松患者除外);②操作简单安全。特殊的限深装置可以保护钻孔过深伤及胸骨后方的纵膈、胸膜的重要器官组织;③胸锁钩钢板从胸骨后方钻孔穿出，固定在胸骨上，把持力可靠，可以早期功能锻炼。术中操作需要注意：①使用长的神经剥离子分离胸骨后方的软组织，防止胸骨后方静脉和淋巴管受伤;②前方螺帽固定不是必须的，除了锁骨后方移位的趋势，前脱位和近端骨折可以不安装前方螺帽。
本组病例1例出现胸骨端伤口浅表感染，处理后感染控制，伤口愈合，但愈合后前方一直存在激惹。胸骨柄处软组织较少，对于一部分体型瘦的患者，前方螺帽可能存在激惹，增加了内固定取出的可能性，可以通过缩小螺帽的厚度或者对于年轻患者不使用前方螺帽，来降低激惹发生的可能性。其他病例未发现内固定失败、无骨折及关节再脱位，功能满意。另外，因为钢板钩长度变化跨度大，末端螺纹短，对于胸骨薄的患者可能需要在螺帽和在胸骨之间增加垫片。
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胸锁钩钢板为治疗胸锁关节脱位和锁骨近端疾患提供了治疗的选择，固定可靠，保留胸锁关节的微动，临床疗效满意，可以增加胸锁钩的长度规格，满足各种厚度胸骨的固定。胸锁关节脱位和锁骨近端骨折发病率相对较低，胸锁钩钢板对于老年骨质疏松患者的治疗尚缺乏治疗经验。
参考文献：
[1]姚绍平，孙先润，高国玺，等.锁骨钩钢板治疗胸锁关节前脱位的近期疗效[J].中国矫形外科杂志，2014，22(20)：1899-1901.
[2]Bak K，Fogh K.Reconstruction of the chronic anterior unstable sternoclavicular joint using a tendon autograft： medium-term to long-term follow-up results[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2014，23(2)：245-250.
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[3]Guan JJ，Wolf BR.Reconstruction for anterior sternoclavicular joint dislocation and instability[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2013，22(6)：775-781.
[4]O'Reilly-Harbidge SC，Balogh ZJ.Three-point suture anchor repair of traumatic sternoclavicular joint dislocation[J].Anz Journal of Surgery，2013，83(11)：883-886.
[5]刘攀，袁加斌，刘仲前，等.锁骨钩钢板在胸锁关节脱位治疗中的应用[J].中国骨伤，2015，288(8)：730-732.
[6]李大伟，王俊义，刘忠文，等.胸锁钩钢板内固定治疗胸锁关节脱位及锁骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(7)：775-776.
[7]Zhang C，Lin L，Liang J，et al.Efficacy analysis of a novel sternoclavicular hook plate for treatment of unstable sternoclavicular joint dislocation or fracture[J].Journal of Orthopaedic Surgery，2017，25(1)：230949901668448.
收稿日期：2018-11-29;修回日期：2018-12-10
编辑/张建婷, 百拇医药(陈耀康 王新宇)
1.1一般资料 回顾性分析山东省高密市第二人民医院2013年12月～2017年2月锁骨近端疾患病例7例，全部为男性，年龄18～63岁，平均年龄(36.00±18.60)岁。除了1例为锁骨近端骨肿瘤外，其他全部为交通事故伤。2例为锁骨节段骨折，2例锁骨近端骨折，1例胸锁关节前脱位，1例锁骨近端骨折伴胸锁关节前脱位。
1.2手术方法 全身麻醉，采用反“7”字切口。锁骨上凹中点偏对侧，沿着锁骨上凹直到锁骨中近段。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，肌肉，检查近端损伤情况。复位关节或移位骨折，专用挡板置于胸骨中线，钻孔，拧入钛缆线，抽出钛缆(左锁骨近端肿瘤除切除后，取第三肋骨带软骨移植，重建胸锁关节)。选择合适长度的胸锁关节钢板，将钛缆螺母拧入钢板钩上，牵引钛缆，引出钢板钩，复位关节或移位骨折，C臂透视，满意后远端螺钉固定。若近端骨折稳定不满意，根据情况给予单独螺钉固定。根据情况修复损伤的关节韧带，带再次C臂透视。冲洗，逐层缝合皮肤。
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1.3术后处理及疗效指标评价 术后预防感染24 h，镇痛对症处理。疼痛耐受后行被动功能锻炼，颈领固定至术后4周，复查X线片后行主动功能锻炼。术后1、2、3、6、9、12个月复查，根据Rockwood评分方法评定疗效：①疼痛：无3分，轻微 2分，中度1分，严重0分;②活动范围：正常3分，轻微受限(<25%)2分，中度受限(25%～50%)，重度受限(>50%)0分;③力量：正常3分，轻微减弱(<25%)，中度减弱(25%～50%)1分，严重减弱(>50%)0分;④日常活动受限：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分;⑤主观结果：优3分，良2分，可1分，差0分。总体13～15为优，10～12分为良，7～9分为可，<7分为差。
2结果
术后切口一期愈合6例，浅表感染1例，螺帽激惹(图1)，经处理后完全愈合，无胸膜、神经、血管损伤等并发症发生。术后复查X线片提示骨折、关节复位满意，内固定在位有效(图2)。患者均获随访，随访时间8～18个月，平均随访时间(13.00±3.40)个月。Rockwood评分12～15分，平均评分(13.80±4.50)分;获优5例，良2例，优良率100.00%。无内固定失败及再脱位发生，骨折全部愈合，功能满意。2例已行内固定取出。
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3讨论
胸锁关节脱位临床比较少见，分为前脱位和后脱位。前脱位容易发现，后脱位风险较高。锁骨近端骨折占锁骨骨折的5%～6%。胸锁关节由锁骨近端和胸骨柄和第一肋骨软骨的主要部分组成，是连接上肢和躯干的唯一关节。锁骨近端凸出，胸骨柄的锁骨切迹表浅，稳定性差。但其周围的韧带，关节囊和肌肉的稳定使胸锁关节脱位发生率低[1]。
目前，对于胸锁关节脱位和锁骨近端骨折的治疗尚无“金标准”[7]，治疗的基本原则是：复位、固定和康复锻炼，改善疼痛症状，重新获得关节的稳定和最大限度恢复关节活动范围。虽然有38%的患者可以通过闭合复位保守治疗，但临床疗效欠佳，进行性的关节疼痛、肩关节活动受限或者影响生活质量[2]。手术适应于通过保守治疗不能维持复位、复位后无法固定维持复位、陈旧性脱位、习惯性脱位、后脱位压迫后方重要器官危及生命、锁骨骨折伴胸锁关节脱位、保守治疗后持续疼痛并功能障碍者。
以往手術治疗包括克氏针或钢板固定、锁骨近端切除、关节韧带重建、3点缝合锚钉固定和肩锁关节重建(掌长肌腱或同种异体肌腱移植)[2-4]。虽然已报道各种手术方式都取得不错的疗效，但各有其缺点：胸锁关节的微动、术后内固定失败、复位丢失和因复杂的手术操作导致的感染。例如：克氏针固定可出现断针，胸腔内游走危及生命的可能。使用钢板从前往后钻孔有可能伤及胸骨后方重要血管神经，导致严重并发症。
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胸锁钩钢板治疗胸锁关节脱位和锁骨近端疾患具有以下优势：①符合胸锁关节的解剖结构，动态固定，保留一定的活动度，类似胸锁关节解剖生理活动方式，生物力学性能好，可以有效的避免内固定失败(骨质疏松患者除外);②操作简单安全。特殊的限深装置可以保护钻孔过深伤及胸骨后方的纵膈、胸膜的重要器官组织;③胸锁钩钢板从胸骨后方钻孔穿出，固定在胸骨上，把持力可靠，可以早期功能锻炼。术中操作需要注意：①使用长的神经剥离子分离胸骨后方的软组织，防止胸骨后方静脉和淋巴管受伤;②前方螺帽固定不是必须的，除了锁骨后方移位的趋势，前脱位和近端骨折可以不安装前方螺帽。
本组病例1例出现胸骨端伤口浅表感染，处理后感染控制，伤口愈合，但愈合后前方一直存在激惹。胸骨柄处软组织较少，对于一部分体型瘦的患者，前方螺帽可能存在激惹，增加了内固定取出的可能性，可以通过缩小螺帽的厚度或者对于年轻患者不使用前方螺帽，来降低激惹发生的可能性。其他病例未发现内固定失败、无骨折及关节再脱位，功能满意。另外，因为钢板钩长度变化跨度大，末端螺纹短，对于胸骨薄的患者可能需要在螺帽和在胸骨之间增加垫片。
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胸锁钩钢板为治疗胸锁关节脱位和锁骨近端疾患提供了治疗的选择，固定可靠，保留胸锁关节的微动，临床疗效满意，可以增加胸锁钩的长度规格，满足各种厚度胸骨的固定。胸锁关节脱位和锁骨近端骨折发病率相对较低，胸锁钩钢板对于老年骨质疏松患者的治疗尚缺乏治疗经验。
参考文献：
[1]姚绍平，孙先润，高国玺，等.锁骨钩钢板治疗胸锁关节前脱位的近期疗效[J].中国矫形外科杂志，2014，22(20)：1899-1901.
[2]Bak K，Fogh K.Reconstruction of the chronic anterior unstable sternoclavicular joint using a tendon autograft： medium-term to long-term follow-up results[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2014，23(2)：245-250.
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[3]Guan JJ，Wolf BR.Reconstruction for anterior sternoclavicular joint dislocation and instability[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2013，22(6)：775-781.
[4]O'Reilly-Harbidge SC，Balogh ZJ.Three-point suture anchor repair of traumatic sternoclavicular joint dislocation[J].Anz Journal of Surgery，2013，83(11)：883-886.
[5]刘攀，袁加斌，刘仲前，等.锁骨钩钢板在胸锁关节脱位治疗中的应用[J].中国骨伤，2015，288(8)：730-732.
[6]李大伟，王俊义，刘忠文，等.胸锁钩钢板内固定治疗胸锁关节脱位及锁骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(7)：775-776.
[7]Zhang C，Lin L，Liang J，et al.Efficacy analysis of a novel sternoclavicular hook plate for treatment of unstable sternoclavicular joint dislocation or fracture[J].Journal of Orthopaedic Surgery，2017，25(1)：230949901668448.
收稿日期：2018-11-29;修回日期：2018-12-10
编辑/张建婷, 百拇医药(陈耀康 王新宇)