外科手术治疗食管异物研究(3)
异物滞留食管的原因从食管生理解剖看常与食管三个生理狭窄位置相关，即咽与食管交接处、左主支气管与食管交叉处、食管通过膈肌裂孔处。从食管器质性病变角度分析则与食管术后狭窄、反流性食管炎、食管内肿瘤、裂孔疝、Schatzki环等相关。有研究显示在美国及西欧嗜酸性食管炎是引起异物滞留食管的主要诱因[9]。也有报道发现[10]，胸腔内异常的右锁骨下动脉压迫食管也易造成异物阻塞食管管腔。本研究中有1例老年患者术后随访15个月发现因食道恶性肿瘤引起食管狭窄致异物滞留，故老年患者中食管异物需警惕是否存在食道肿瘤。存留在食管内的异物如未被发现常可造成严重后果，如食管穿孔、纵隔炎、颈部或纵隔脓肿、食管气管瘘、食管主动脉瘘等。文献报道，24 h内食管中异物滞留时间越久内镜取出异物的成功率越低，且并发症发生率越高;超过24 h，食管穿孔、纵隔脓肿和主动脉食管瘘等并发症增加14.1倍[5]。但异物在食管嵌顿的时间与并发症的发生是否存在相关性仍存争议[8]。本组患者中异物嵌顿时间与并发症发生无明显相关性，但也不排除因本组病例数较少所致。
外科手术取出食管异物仍为治疗的主要方式之一，尽管所占比例不大。颈部食管异物手术路径选择：本组6例经左颈部入路，2例经右颈部入路。根据食管解剖位置，在起始部位居正中，下行则开始左偏，以第3～4胸椎水平最为明显，故位于食管颈部异物一般切口位置选择经左侧胸锁乳突肌内缘斜行切开，但术前评估患者异物靠近颈部右侧和/或右颈侧有积脓则可考虑经右侧胸锁乳突肌内缘斜行切开，方便彻底清除脓液。胸段食管异物手术入路选择：除1例因术前并发胸主动脉壁间血肿经左侧进胸外，余均经右侧进胸。位于食管胸上段者经第4肋间后外侧剖胸探查;位于食管胸中段者經第5肋间后外侧进胸;位于食管胸下段者经第6肋间进胸。胸段食管异物的患者，考虑食管与主动脉的解剖位置，若无主动脉受累，均经右胸部进胸，我们认为需根据术前异物梗阻位置及是否并发食管穿孔、食管主动脉瘘、食管气管瘘、纵隔脓肿、脓胸等综合判断手术路径。无论颈段食管或胸段食管，切口均为纵行。本研究中有2例术后发生声音嘶哑，故术中应仔细探查并避开喉返神经，避免术后出现声音嘶哑。结合我组2例术后并发食管瘘的病例，我们总结减少术后瘘发生风险的经验是：①术中若食道外见到异物，从食管破口处剪开食管为宜;若无穿孔及纵隔脓肿，宜在异物嵌顿处上或下方正常组织处切开取出异物;②术中发现纵隔感染严重，脓液较多，食管炎症、水肿明显且质脆，可不予缝合食管而放置T形管在官腔内并行胸腔引流;③术后必须保证胸引管通常引流，切勿发生堵塞。针对食管瘘术后的治疗，主要以保守治疗为主，可在胃镜下安置三腔二囊管行肠内营养，并充分引流脓液。若纵隔再发脓肿或发生脓胸等并发症，严重者往往需要行二次手术进胸清除脓液并充分引流，术后加强营养。
, 百拇医药
21例患者均在术后1～6 d早期行肠内营养。Han H等对665例食管癌术后患者回顾性对照分组研究显示，食管癌术后1 d行肠内营养支持组与全肠外营养支持组比较，明显缩短住院时间、治疗费用并对术后吻合口瘘及死亡率无影响[11]。有报道认为，肠内营养能够提高机体蛋白合成，保护肝脏功能，同时经济方便[12]。总之，我们认为食管异物患者术后也应尽早行肠内营养。
结合本组患者治疗经验及相关文献，下列情况需行手术治疗：①异物尖锐、不光滑、体积大，内镜取出风险大;②毗邻气管、大血管、心脏等重要器官的异物;③异物具有腐蚀性;④已被证实或高度怀疑并发纵隔脓肿、主动脉食管瘘、食管气管瘘等严重并发症。
参考文献：
[1]Weissberg D，Refaely Y.Foreign bodies in the esophagus[J].Annals of Thoracic Surgery，2007，84(6)：1854-1857.
, 百拇医药
[2]PR Pfau.Removal and management of esophageal foreign bodies[J].Techniques in Gastrointestinal Endoscopy，2014，16(1)：32-39.
[3]Pedro Magalh？觔es-Costa，Liliana Carvalho，José Pedro Rodrigues，et al.Endoscopic Management of Foreign Bodies in the Upper Gastrointestinal Tract： An Evidence-Based Review Article[J].Ge Portuguese Journal of Gastroenterology，2016，23(3)：142.
[4]Toma EA，Oun M，Enciu O，et al.The Surgical Management of Acute Esophageal Perforation by Accidentally Ingested Fish Bone[J].Chirurgia，2018，113(1)：156
, 百拇医药
[5]Birk M，Bauerfeind P，Deprez P，et al.Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults： European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline[J].Endoscopy，2016，48(5)：489-496.
[6]Watanabe K，Amano M，Nakanome A，et al.The prolonged presence of a fish bone in the neck[J].Tohoku Journal of Experimental Medicine，2012，227(1)：49., http://www.100md.com(张薰月 陈力 何万伦)
外科手术取出食管异物仍为治疗的主要方式之一，尽管所占比例不大。颈部食管异物手术路径选择：本组6例经左颈部入路，2例经右颈部入路。根据食管解剖位置，在起始部位居正中，下行则开始左偏，以第3～4胸椎水平最为明显，故位于食管颈部异物一般切口位置选择经左侧胸锁乳突肌内缘斜行切开，但术前评估患者异物靠近颈部右侧和/或右颈侧有积脓则可考虑经右侧胸锁乳突肌内缘斜行切开，方便彻底清除脓液。胸段食管异物手术入路选择：除1例因术前并发胸主动脉壁间血肿经左侧进胸外，余均经右侧进胸。位于食管胸上段者经第4肋间后外侧剖胸探查;位于食管胸中段者經第5肋间后外侧进胸;位于食管胸下段者经第6肋间进胸。胸段食管异物的患者，考虑食管与主动脉的解剖位置，若无主动脉受累，均经右胸部进胸，我们认为需根据术前异物梗阻位置及是否并发食管穿孔、食管主动脉瘘、食管气管瘘、纵隔脓肿、脓胸等综合判断手术路径。无论颈段食管或胸段食管，切口均为纵行。本研究中有2例术后发生声音嘶哑，故术中应仔细探查并避开喉返神经，避免术后出现声音嘶哑。结合我组2例术后并发食管瘘的病例，我们总结减少术后瘘发生风险的经验是：①术中若食道外见到异物，从食管破口处剪开食管为宜;若无穿孔及纵隔脓肿，宜在异物嵌顿处上或下方正常组织处切开取出异物;②术中发现纵隔感染严重，脓液较多，食管炎症、水肿明显且质脆，可不予缝合食管而放置T形管在官腔内并行胸腔引流;③术后必须保证胸引管通常引流，切勿发生堵塞。针对食管瘘术后的治疗，主要以保守治疗为主，可在胃镜下安置三腔二囊管行肠内营养，并充分引流脓液。若纵隔再发脓肿或发生脓胸等并发症，严重者往往需要行二次手术进胸清除脓液并充分引流，术后加强营养。
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21例患者均在术后1～6 d早期行肠内营养。Han H等对665例食管癌术后患者回顾性对照分组研究显示，食管癌术后1 d行肠内营养支持组与全肠外营养支持组比较，明显缩短住院时间、治疗费用并对术后吻合口瘘及死亡率无影响[11]。有报道认为，肠内营养能够提高机体蛋白合成，保护肝脏功能，同时经济方便[12]。总之，我们认为食管异物患者术后也应尽早行肠内营养。
结合本组患者治疗经验及相关文献，下列情况需行手术治疗：①异物尖锐、不光滑、体积大，内镜取出风险大;②毗邻气管、大血管、心脏等重要器官的异物;③异物具有腐蚀性;④已被证实或高度怀疑并发纵隔脓肿、主动脉食管瘘、食管气管瘘等严重并发症。
参考文献：
[1]Weissberg D，Refaely Y.Foreign bodies in the esophagus[J].Annals of Thoracic Surgery，2007，84(6)：1854-1857.
, 百拇医药
[2]PR Pfau.Removal and management of esophageal foreign bodies[J].Techniques in Gastrointestinal Endoscopy，2014，16(1)：32-39.
[3]Pedro Magalh？觔es-Costa，Liliana Carvalho，José Pedro Rodrigues，et al.Endoscopic Management of Foreign Bodies in the Upper Gastrointestinal Tract： An Evidence-Based Review Article[J].Ge Portuguese Journal of Gastroenterology，2016，23(3)：142.
[4]Toma EA，Oun M，Enciu O，et al.The Surgical Management of Acute Esophageal Perforation by Accidentally Ingested Fish Bone[J].Chirurgia，2018，113(1)：156
, 百拇医药
[5]Birk M，Bauerfeind P，Deprez P，et al.Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults： European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline[J].Endoscopy，2016，48(5)：489-496.
[6]Watanabe K，Amano M，Nakanome A，et al.The prolonged presence of a fish bone in the neck[J].Tohoku Journal of Experimental Medicine，2012，227(1)：49., http://www.100md.com(张薰月 陈力 何万伦)