急性心梗直接介入治疗术中慢血流及无复流的治疗进展(1)
摘要：急性心肌梗死直接經皮冠脉介入治疗术中慢血流和无复流一直是亟待解决的难题，此类患者预后不佳。近年来尝试应用药物治疗手段(GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、前列地尔、硝酸甘油与硝普纳、腺苷、尼可地尔、维拉帕米)及器械治疗手段(主动脉球囊反搏、远端保护及抽吸装置)取得了一定的治疗效果。其中最佳方案为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合应用血栓抽吸治疗得到一致共识。现就其治疗进展予以综述。
关键词：急性心肌梗死;无复流;慢血流;药物治疗;器械治疗
中图分类号：R542.2+2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.19
文章编号：1006-1959(2019)06-0056-04
, http://www.100md.com
Abstract：Slow perfusion and no-reflow in the treatment of acute myocardial infarction with percutaneous coronary intervention has been an urgent problem to be solved， and the prognosis of such patients is poor. In recent years， attempts have been made to apply drug therapy (GPⅡb/Ⅲa receptor antagonist， alprostadil， nitroglycerin and nitroprusside， adenosine， nicorandil， verapamil) and device therapy (aortic balloon Beat， distal protection and suction device) have achieved a certain therapeutic effect. The best option was to obtain a consensus for the combination of GPⅡb/Ⅲa receptor antagonists and thrombus aspiration. A review of its treatment progress is now available.
, 百拇医药
Key words：Acute myocardial infarction;No reflow;Slow blood flow;Drug therapy;Device therapy
急性心肌梗死(AMI)特别是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)作为心血管急危重症，具有较高的死亡率。“时间就是心肌，时间就是生命”，尽早在规定时间窗内开通梗死相关动脉(IRA)，实现有效的心肌再灌注是决定治疗成败的关键[1]。直接经皮冠脉介入治疗(PPCI)是目前公认的再灌注治疗的最佳手段，它的出现使AMI患者的死亡率由药物保守治疗时代的10%下降到5%以内[2]。但有5%～25%的患者在PPCI术中出现慢血流或无复流[3]，此时心肌并未得到真正实质意义上的有效灌注，此类患者往往预后极差，其死亡率约是血流正常患者的10倍，是亟待解决的难题之一[4]。PPCI术中慢血流及无复流的发生机制目前尚未得到完全阐明，可能与球囊或支架的机械挤压导致血栓或斑块组织碎裂脱落，碎片造成了微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管破损、内皮功能障碍、炎症、大量氧自由基释放、心肌细胞肿胀和基质水肿等因素有关[5]。近年来，随着对其研究的不断深入，越来越多的药物及其他治疗手段的不断出现，大大改善了慢血流和无复流患者的预后，展现出了良好的治疗前景。现就PPCI术中慢血流和无复流的治疗进展予以综述。
, http://www.100md.com
1 药物治疗
1.1 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂-替罗非班 替罗非班是一种高选择的非肽类GPⅡb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，GPⅡb/Ⅲa受体在血小板聚集和血栓形成过程中发挥着极为重要的作用。GPⅡb/Ⅲa受体存在于血小板膜表面，纤维蛋白及其他黏附蛋白都是通过GPⅡb/Ⅲa受体将相邻的血小板连接起来，是形成血小板血栓的最后的共同通路。5-羟色胺(5-HT)、ADP、凝血酶、血栓素A2等血小板聚集剂在与各自受体结合后，都必须通过GPⅡb/Ⅲa受体作用才能引起血小板聚集。只有GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂选择性的与血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合，占据其结合位点，阻断纤维蛋白原受体GPⅡb/Ⅲa复合物结合，使血小板聚集得到有效抑制及出血时间(BT)延长从而发挥抗血栓作用[6]。替罗非班还可以抑制在血小板激活过程中释放的大量炎性物质和缩血管物质，改善IRA的炎症反应及收缩状态。还可抑制活化血小板分泌释放作用于血管的中介物质5-羟色胺(5-HT)，从而缓解微循环痉挛，减少慢血流和无复流的发生。替罗非班可以通过增强一氧化氮(NO)活性，改善患者微血管内皮功能[7]。其抑制的血小板的时间与药物的血浆浓度相平行，停药后血小板可迅速恢复到基线水平，故不会增加出血事件的发生率[8]。大量循证医学试验证实，应用替罗非班可有效发挥抗血小板作用，有利于恢复冠状动脉血流和心肌组织水平的再灌注，显著降低继发远端冠状动脉血栓栓塞及血栓事件的发生，降低了PPCI术后慢血流和无复流的发生率，有效地减少了主要心脏不良事件(MACE)的发生。AMI患者PPCI术中应用替罗非班的临床效果及获益性已经得到多个大型临床询证试验的证实。APEX-AMI试验[9]的回顾性分析发现，3969例STEMI患者同时接受GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(包括替罗非班)联合PPCI，其中在到达导管室前就已经启动使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的患者1125例。分析结果发现，这组患者90 d内的死亡率显著低于到达导管室后才开始启动治疗的患者HR=0.68，95%CI(0.48～0.95)，P=0.025。结果证实越早的启动使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂患者的临床获益越大。同时，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对富含血小板血栓的解聚能力呈剂量依赖关系，局部血药物浓度愈高，促进血栓的崩解的能力就越强，因此在PPCI过程中如出现慢血流或无复流，予以冠脉内注射替罗非班可以更加有效的改善TIMI血流，且同时并未显著增加患者出血风险[10]。国内有研究还证实，在PPCI术中应用替罗非班可使血清炎症因子水平显著降低，包括高敏C反应蛋白、可溶性CD抗原40配体、基质金属蛋白酶-9等，因此替罗非班预防慢血流和无复流现象的发生除强力抗血小板聚集外还可能与改善血管内皮和抑制炎症反应有关。国内外研究结果一致推荐在PPCI术前，应常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，同时建议联合应用血栓抽吸治疗可进一步提高治疗成功率，这也是目前唯一公认并一致推荐能降低无复流和慢血流发生率的最为有效的治疗措施[11]。同时因AMI 患者发病后出现低血压的几率很大，此时的慢血流和无复流的处理则显得更为棘手，这是因硝酸甘油和硝普纳的降血压作用明显，故其应用受到了限制，而替罗非班对血压无明显影响，且改善冠脉血流的效果与硝酸甘油相似甚至更强，为合并低血压患者PPCI术中减少慢血流和无复流的治疗提供了更好的治疗方案。, 百拇医药(杨震)
关键词：急性心肌梗死;无复流;慢血流;药物治疗;器械治疗
中图分类号：R542.2+2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.19
文章编号：1006-1959(2019)06-0056-04
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Abstract：Slow perfusion and no-reflow in the treatment of acute myocardial infarction with percutaneous coronary intervention has been an urgent problem to be solved， and the prognosis of such patients is poor. In recent years， attempts have been made to apply drug therapy (GPⅡb/Ⅲa receptor antagonist， alprostadil， nitroglycerin and nitroprusside， adenosine， nicorandil， verapamil) and device therapy (aortic balloon Beat， distal protection and suction device) have achieved a certain therapeutic effect. The best option was to obtain a consensus for the combination of GPⅡb/Ⅲa receptor antagonists and thrombus aspiration. A review of its treatment progress is now available.
, 百拇医药
Key words：Acute myocardial infarction;No reflow;Slow blood flow;Drug therapy;Device therapy
急性心肌梗死(AMI)特别是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)作为心血管急危重症，具有较高的死亡率。“时间就是心肌，时间就是生命”，尽早在规定时间窗内开通梗死相关动脉(IRA)，实现有效的心肌再灌注是决定治疗成败的关键[1]。直接经皮冠脉介入治疗(PPCI)是目前公认的再灌注治疗的最佳手段，它的出现使AMI患者的死亡率由药物保守治疗时代的10%下降到5%以内[2]。但有5%～25%的患者在PPCI术中出现慢血流或无复流[3]，此时心肌并未得到真正实质意义上的有效灌注，此类患者往往预后极差，其死亡率约是血流正常患者的10倍，是亟待解决的难题之一[4]。PPCI术中慢血流及无复流的发生机制目前尚未得到完全阐明，可能与球囊或支架的机械挤压导致血栓或斑块组织碎裂脱落，碎片造成了微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管破损、内皮功能障碍、炎症、大量氧自由基释放、心肌细胞肿胀和基质水肿等因素有关[5]。近年来，随着对其研究的不断深入，越来越多的药物及其他治疗手段的不断出现，大大改善了慢血流和无复流患者的预后，展现出了良好的治疗前景。现就PPCI术中慢血流和无复流的治疗进展予以综述。
, http://www.100md.com
1 药物治疗
1.1 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂-替罗非班 替罗非班是一种高选择的非肽类GPⅡb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，GPⅡb/Ⅲa受体在血小板聚集和血栓形成过程中发挥着极为重要的作用。GPⅡb/Ⅲa受体存在于血小板膜表面，纤维蛋白及其他黏附蛋白都是通过GPⅡb/Ⅲa受体将相邻的血小板连接起来，是形成血小板血栓的最后的共同通路。5-羟色胺(5-HT)、ADP、凝血酶、血栓素A2等血小板聚集剂在与各自受体结合后，都必须通过GPⅡb/Ⅲa受体作用才能引起血小板聚集。只有GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂选择性的与血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合，占据其结合位点，阻断纤维蛋白原受体GPⅡb/Ⅲa复合物结合，使血小板聚集得到有效抑制及出血时间(BT)延长从而发挥抗血栓作用[6]。替罗非班还可以抑制在血小板激活过程中释放的大量炎性物质和缩血管物质，改善IRA的炎症反应及收缩状态。还可抑制活化血小板分泌释放作用于血管的中介物质5-羟色胺(5-HT)，从而缓解微循环痉挛，减少慢血流和无复流的发生。替罗非班可以通过增强一氧化氮(NO)活性，改善患者微血管内皮功能[7]。其抑制的血小板的时间与药物的血浆浓度相平行，停药后血小板可迅速恢复到基线水平，故不会增加出血事件的发生率[8]。大量循证医学试验证实，应用替罗非班可有效发挥抗血小板作用，有利于恢复冠状动脉血流和心肌组织水平的再灌注，显著降低继发远端冠状动脉血栓栓塞及血栓事件的发生，降低了PPCI术后慢血流和无复流的发生率，有效地减少了主要心脏不良事件(MACE)的发生。AMI患者PPCI术中应用替罗非班的临床效果及获益性已经得到多个大型临床询证试验的证实。APEX-AMI试验[9]的回顾性分析发现，3969例STEMI患者同时接受GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(包括替罗非班)联合PPCI，其中在到达导管室前就已经启动使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的患者1125例。分析结果发现，这组患者90 d内的死亡率显著低于到达导管室后才开始启动治疗的患者HR=0.68，95%CI(0.48～0.95)，P=0.025。结果证实越早的启动使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂患者的临床获益越大。同时，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对富含血小板血栓的解聚能力呈剂量依赖关系，局部血药物浓度愈高，促进血栓的崩解的能力就越强，因此在PPCI过程中如出现慢血流或无复流，予以冠脉内注射替罗非班可以更加有效的改善TIMI血流，且同时并未显著增加患者出血风险[10]。国内有研究还证实，在PPCI术中应用替罗非班可使血清炎症因子水平显著降低，包括高敏C反应蛋白、可溶性CD抗原40配体、基质金属蛋白酶-9等，因此替罗非班预防慢血流和无复流现象的发生除强力抗血小板聚集外还可能与改善血管内皮和抑制炎症反应有关。国内外研究结果一致推荐在PPCI术前，应常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，同时建议联合应用血栓抽吸治疗可进一步提高治疗成功率，这也是目前唯一公认并一致推荐能降低无复流和慢血流发生率的最为有效的治疗措施[11]。同时因AMI 患者发病后出现低血压的几率很大，此时的慢血流和无复流的处理则显得更为棘手，这是因硝酸甘油和硝普纳的降血压作用明显，故其应用受到了限制，而替罗非班对血压无明显影响，且改善冠脉血流的效果与硝酸甘油相似甚至更强，为合并低血压患者PPCI术中减少慢血流和无复流的治疗提供了更好的治疗方案。, 百拇医药(杨震)