1.2现状调查 品管圈小组通过对2015年1月～7月150例脑外科患者的调查研究得出，管道标识规范135例，不规范15例，规范率占90.00%。

    1.3要因分析 品管圈小组运用鱼骨图，从人、物、法、环四个方面进行原因分析，并结合柏拉图，根据80/20原则得出6个要因，分别是：制度不完善、培训欠缺、宣教不到位、标识材料不统一、标识字迹模糊、标识材质差，见图1、图2。

    1.4目标设定 目标值=现况值+改善值=现况值+(现况值×圈能力×改善重点)=90%+(90%×86%×72%)=90%+6%=96%.改善重点是原因分析中6个原因在柏拉图中的累计百分比即86%。圈能力是圈员自评打分的总分占满分的比值即72%。

    1.5对策拟定与实施

    1.5.1制定并完善各项相关制度 制定管道标识管理制度，完善交班制度及健教制度。管道标识管理制度包括管道标识的目的、适用范围、注意事项、作业内容等，要求护士根据管道风险等级及标识要求做好管道标识的工作;完善交班制度即对于管道标识的交班制定一个规范化的流程标准 ......