根因分析(Root Cause Analysis，RCA)作为一种质量管理模式，其核心是基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法。找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程，从多角度、多层次提出针对性预防措施。【1】

    1 资料与方法

    1.1一般资料

    患者，宋某，女，66岁，于2015年3月因“确诊为食管中段癌3月，放疗后，第四周期化疗后”入院，入院时病员神智清楚，精神可，夜间睡眠欠佳，食欲减退，入院时跌倒风险评估为1分，责任护士为其讲解防跌倒相关注意事项，并悬挂相关警示牌，要求24h留陪伴陪护患者。于2015年3月某日凌晨01：00左右，病员因(不愿麻烦家属)自行下床上厕所时在床边跌倒，同病房病员发现后立即告知家属及护士，护士立即现场查看：患者自诉右腿剧痛，护士要求患者制动 ......