小剂量米索前列醇联合人工破膜用于足月妊娠引产60例临床护理(2)
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1.3 观察指标 各组均派专人严密观察并记录胎心、宫缩、宫颈评分、不良反应、分娩方式、产程、新生儿Apgar评分、产道裂伤、产后出血、新生儿体重、新生儿窒息率、产褥病率及抗生素使用情况及药物不良反应。产程中严密观察宫缩及胎心率变化，详细记录产后出血量，新生儿分别于生后1，5，10 min行Apgar评分。用药中严密观察产程进展及胎心变化避免出现胎儿宫内窘迫或头位难产，应注意监护及随访，避免宫缩过强造成子宫破裂及羊水栓塞等严重并发症发生。重点观察项目：新生儿评分，规律宫缩开始时间，首次用药至临产和分娩的时间，羊水性状，分娩方式，新生儿结局，不良反应等。
1.4 效果评定
1.4.1 促宫颈成熟效果的评定 用药后12 h内宫颈Bishop评分较用药前≥2分者为显效；用药后12~24 h内宫颈Bishop评分较用药前≥2分者为有效；用药后24 h内宫颈Bishop评分无变化者为无效。
1.4.2 引产效果评定 ①成功：用药后12 h内分娩者；②有效：用药后12 h内有规律宫缩，24 h内结束分娩者；③无效：末次用药后24 h内未临产者。引产效果判定成功：首次用药后24 h内出现规律宫缩，间隔3 min，持续25~30 s，伴有宫口扩张1~2 cm者。失败：首次用药后24 h内未出现规律宫缩。
1.5 统计学方法 统计学处理采用t检验和χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组首次用药至临产时间及阴道分娩总产程时间比较 见表2。
2.2 三组产程时间比较 见表3。
2.3 三组引产成功者分娩情况及母婴预后比较 见表4。
2.4 三组新生儿Apgar 评分情况比较 见表5。
2.5 不良反应 三组产妇中仅有2例发生呕吐，体温38 ℃，经对症处理后很快缓解，未发生宫缩过频及宫缩过强。
3 讨论
3.1 阴道后穹隆小剂量米索促宫颈成熟的优点 越来越多的
研究表明，米索阴道上药的效果优于口服，其用药量少、胃肠道反应轻[2] 。王泽华等[3]报道，米索阴道给药对胎儿心血管系统及胎盘循环无明显不良影响，对母体不良反应主要有恶心、呕吐、腹胀等，均为暂时现象，不需特殊处理。本组仅2例出现恶心、呕吐，未发现1例宫缩过强或过频等不良反应，提示小剂量阴道后穹隆应用米索引产是较为安全的。米索口服吸收迅速，给药15 min血浆代谢产物米索前列醇酸水平已达峰值，单次给药米索的体内半衰期仅26.9 min[4]，用药3 h后已达6个半衰期，血浆活性代谢产物难以测出。故用米索引产间隔4 h再次给药是安全的。文献报告[5]，米索阴道给药生物利用度几乎是口服给药的3倍，与阴道给药无肝脏首过消除效应有关。故足月妊娠引产阴道放置米索比口服更有效。本组资料显示米索用于足月妊娠引产有宫颈扩张软化好、临产发动时间短、引产成功率高、总产程短、剖宫产率低的优点，即便是引产失败，也可提高新生儿评分，为进一步的成功引产创造条件；同时米索阴道后穹隆置药方便，避免了因产程长而导致的疲劳，能够使剖宫产率及阴道手术助产率降低，避免了产后出血及产褥感染的发生。但临床应严格掌握指征，一定要专人用药及观察以确保母亲和胎儿的安全。
3.2 产程中的观察
3.2.1 分娩前的心理指导 产妇和家属因对分娩缺乏足够的了解，同时担心药物影响胎儿，多感到紧张、恐惧，产生焦虑情绪，易导致产程不顺利、难产等[6]。产妇进入产房后由责任护士接待,进行自我介绍,让其熟悉环境,了解分娩的相关知识。助产士应了解产妇的精神状态和心理问题，及时向产妇耐心解释，分散产妇的注意力，消除其顾虑，使其顺利、愉快地分娩。在待产期间要加强生活护理，鼓励产妇适当进食、饮水，保存体力，增加能量。指导孕妇室内适量活动并及时督促待产妇排空大小便,有利于胎头下降,能够促进产程进展。由助产士对产妇实行导乐分娩， 随时倾听患者诉说并进行启发引导,宫缩时指导产妇有效的呼吸和放松,利用触摸技巧增加待产妇的舒适度和安全感,指导产妇宫缩间歇放松休息,防止疲劳,保存体力。密切观察产程,及时发现问题及时处理,预防难产发生,减少新生儿窒息。100%的产妇都希望得到医护人员关怀照顾、依赖性强,导乐分娩为产妇提供一对一服务护理,让产妇有充分的思想准备和信心对各项引导和治疗配合,使整个产程在无焦虑、充满关怀鼓励的氛围中进行,缩短产程,降低难产率,提高产科质量[7]。
3.2.2 做好宫颈评分 分娩是妇女的一个生理过程,由于初产妇对分娩过度的恐惧、紧张，宫口往往紧张且不易扩张,易出现不协调子宫收缩、宫颈痉挛、水肿，导致难产,剖宫产率明显增加。分娩疼痛不仅给产妇带来了肉体上疼痛折磨,也给产妇带来巨大的精神压力。因此,产程中应仔细评估宫颈成熟度和容受度，密切观察产程进展，缩短了潜伏期时间，总产程缩短安全分娩是保证母婴安全的重要措施。
3.3 人工破膜诱发子宫收缩的机制 人工破膜早在1793年就被使用于临床，是最早使用的引产方法。破膜后羊水还有润滑和清洁产道的作用，破膜同时可了解羊水的性状,能够及时发现和排除胎儿宫内窘迫和胎盘早剥等。破膜后胎头直接压迫子宫下段及宫颈,引起反射性子宫收缩,加速产程进展。由于胎头的机械性刺激,可反射性使缩宫素释放增加,破膜后血及羊水中的前列腺素浓度增高,大量的前列腺素可促进宫体平滑肌之间缝隙连接的形成,增加缝隙连接点,使子宫肌层的收缩易于传播,子宫出现协调而有力的收缩从而使产力增加；同时前列腺素释放增加,可促进宫颈成熟,使宫颈扩张加快,产程缩短。
3.4 米索用量及人工破膜的安全性问题 孕妇在口服米索过程中2例出现轻微胃肠道反应，阴道后穹隆给药无宫缩过强及宫缩过频发生。人工破膜后，有时会出现胎心早期减速，可能是破膜以后胎头直接受压，而引起迷走神经兴奋所致，不属于胎儿宫内窘迫。对于产妇，主要是感染、出血和脐带脱垂，只要操作得当，这些问题均可避免[8]。A组产妇，均未发生感染、出血和脐带脱垂，产后也无产褥病发生。破膜时间超过24 h分娩者，因已及时应用抗生素，也无新生儿肺炎发生。所以，人工破膜是安全的。此外，人工破膜时必须严格执行无菌操作原则，减少感染的发生；破膜前须听胎心音，如胎心异常者不宜破膜；破膜前应行阴道检查，确定有无脐带先露、先露部是否已衔接，先露部未衔接者不宜破膜，以减少脐带脱垂机会；破膜须在宫缩间歇期进行，以减少羊水栓塞的发生。
3.5 米索引产对母婴的影响 本组资料表明引产方法急产率、阴道助娩率、产后出血率及新生儿窒息率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。我们认为：米索用于足月妊娠引产对母婴的影响与缩宫素相似，对母婴均是安全的引产方法；不增加难产率、产后出血率及新生儿窒息率。但在引产过程中，必须密切注意宫缩及胎心音变化，发现宫缩过频，采取镇静、吸氧等，必要时可药物抑制宫缩。但是，由于个体差异应用米索足月妊娠引产造成子宫收缩过强，子宫破裂者偶有报道。用药后必须严密观察产程，杜绝意外发生。
3.6 后穹隆应用米索后联合人工破膜用于足月妊娠引产的优点 通过小剂量阴道后穹隆应用米索 ......
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