分级护理决策形式的探讨(1)
摘 要 阐述现行分级护理医嘱的临床现状及原因分析，从护理学科的课程设置、高等护理教育发展现状、医院护士发展现状、护理专业的自主性、护理伦理角度等探讨分级护理决策的形式。
关键词 分级护理；决策；形式；探讨
中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1006-7256(2011)24-0068-03
随着新的《综合医院分级护理指导原则(试行)》出台以及优质护理服务示范工程活动的实施，分级护理制度在临床得到广泛应用并备受关注。通过临床验证及专家分析得出，“医生尚不能认为是分级护理决策的最佳主体，护理专家认为分级护理应由护士独立决策”。分级护理是根据病人病情轻、重、缓、急及病人的自理能力的评估，给予不同级别的护理，是护理工作一项重要的管理制度。通常是在病人入院后由医生下达、护士依据医嘱实施。但是在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容，临床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限。因此，医生在确定患者护理级别时，往往根据主观或经验判断分级护理标准，随意性较大，使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。如何下达级别护理以及分级护理决策的形式便成为护理同行思考的问题。
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1 级别护理决策的现状调查
1.1 护理级别评定不准确 肖小文[1]调查发现，一级、二级护理所占比例高，达43.2%、50.4%，比相关资料高。护理级别实际评定符合率低，一级护理符合率仅27.8%，二级护理符合率仅36.2%，从入院到出院一直是一级护理者占38.5%，一直是二级护理者占40.0%，护理级别大多未能客观反映病情变化，医生下达的护理级别整体向一级护理偏移，即一级护理不符合者，实际评定为二级或三级护理，二级护理不符合者，实际评定为三级护理。毕慧敏[2]等将医嘱护理分级和标准护理分级作比较，发现两者有统计学意义。分级护理级别的不确定性，造成护士在执行中带有随意性，影响护士规范化的护理行为，最终影响护理质量。
1.2 护理级别与病人实际护理需求不一致 由于医学教育很少或者几乎没有涉及分级护理的相关内容，医师并未全面系统地学习其适应证和具体要求，往往根据主观经验或以惯性思维或工作习惯确定护理级别，缺乏客观依据，使得下达的护理级别不规范，与病人的实际护理需求不相适应。约90%的护理人员反映由于护理级别与病人的实际护理需求不一致，护士据此进行护理难以满足部分病人的真正需求，一些维权意识较高的病人，对照护理要求，认为没有得到相应的护理服务而据此收费更不合理，由此引发纠纷，分级护理制成了由护理行业自身制造的并刺向护理工作者自身的尖利的矛。
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1.3 医护对护理级别的界定认识不一致 医护对分级护理认识的角度不同，医生按疾病诊断，从医疗的角度出发，而非全面整体地评估病人的实际需要，往往为了确保安全抬高护理级别，与护理专业要求护士所做到的护理服务不相适应。据调查皑州了解到多数医师认为“病情重的一级护理，较重的二级护理，不重的三级护理”。从护士对分级护理医嘱认同率看，有8/10的护士长不认同医生下达的分级护理医嘱，毕慧敏[1]等对274名护士调查结果显示有52.55%的护士认为医生确定的护理级别与病情不符，具有大专学历或中级职称的护士持这一观点的比例更高。
1.4 分级护理决策主体争议 针对医生决策分级护理存在的这些问题，一些专家提出分级护理应由护士来下达，即分级护理的决策主体应是护士。肖小文[1]提出护理级别作为一种护理性医嘱，处置决定权应属于护士而不是医生，建议对诸如护理级别等护理专业范畴内的事情，应由有一定资格的上级护士下达；韩淑芳[3]、王芳[4]认为分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据，应由护理人员在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出，并根据病人的情况进行调整；侯岩芳[5]认为分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的两个不同方面，以疾病来划分护理等级不符合临床实际，护士提供何种程度的护理，应由护士进行评估后做出决定；吴欣娟[6]、杨红叶[7]认为由护士确定护理级别具有满足患者的各种需求、便于护理排班、合理利用人力资源、提高护理质量和患者满意度，充分实现护士自身价值、提高护理队伍素质、推动护理学科发展等优势。国内护理学者对分级护理所存在问题的热议引起了卫生部的高度重视，为进一步规范临床分级护理及明确护理服务内涵，满足护理事业发展形势的需要，卫生部呼应了社会的热点需求，于2009年5月22日新颁布了《综合医院分级护理指导原则(试行)》(以下简称《新制度》)，与1982年制定的分级护理制度相比较，本原则仍然延续了将病人护理级别分为特级、一级、二级、三级四个级别，但在护理级别确定的决策主体、原则、依据、护理要点等方面进行了。在《综合医院分级护理指导原则(试行)》中规定规定护理级别可以由护士确定，这为护士决策分级护理提供一定的法规支持和依据。自《新制度》颁布以后，有学者调查了江苏省南京市三家二级甲等综合医院的医护对《新制度》的认同和落实情况，结果显示医护能共同参与决策分级护理的分别占56.12%和47.62%，表明近半的医护人员没有真正落实新的分级护理制度，可见医护共同决策分级护理的可行性和操作性不强，因此由护士独立决策分级护理是护理学科发展所需、社会时代发展所需。
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1.2 原因分析
1.2.1 医学教育要求与分级护理制度不相符 医疗与护理相辅相成，但在医学教育中很少涉及分级护理的相关内容，绝大多数医学生不甚了解分级护理的相关知识。王淑琴[8]等调查发现：住院医师在校期间仅有31.75%的人接受过分级护理的相关知识，其余68.25%的人在后期工作实践中逐渐了解；对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%，部分了解者为79.37%；对各护理等级的具体要求了解者为12.70%，部分了解者为86.51%.由于临床医生对分级护理的知识了解有限，医生往往根据主观经验或以惯性思维提出护理级别，造成分级护理制度执行中的不规范。
1.2.2 医生对护理级别重视不够 有些医生对护理级别从思想上未引起重视，下达的医嘱存在随意性；有些医生对新入院病人倾向于开出一级护理医嘱，以提醒护士注意；有些医生从经济考虑，认为把护理级别开高1个或2个等级可增加科室的收入；有些医生为自我保护，在病人病情变化时不及时更改护理级别。这些原因也导致分级护理制度执行的不规范。
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1.2.3 护理人员严重缺编 国家卫生部曾调查了全国210所医院，结果显示，护士缺编的医院占被调查医院的93.3%.有些护士认为人员缺编是分级护理不能落实的重要原因，而这种观点在学历、职称高者比例更高。现有护士很难满足分级护理的需要。
2 分级护理决策主体为护士的探讨
2.1 由护理学科的课程设置看护士下达分级护理的可行性 普通高等教育“九五”国家级重点教材《护理学基础》及全国中等卫生职业学校教材《护理理论》都对分级护理的标准和要求作了详细的阐述，护士对特级护理、一级护理、二级护理的适用范围、护理内容极为熟悉，而且能熟练掌握操作规程，理论上说，护士是有能力下达分级护理的。
2.2 由我国高等护理教育的发展现状看护士下达分级护理的可行性 我国恢复高等护理教育20余年来，已形成中专、大专、本科和研究生教育的多层次护理教育体系。高等护理教育的年招生量已经超过护理专业年招生总量的30%。据教育部统计，至2005年，我国已有4所学校开设了护理学博士教育，30余所学校开设了护理学硕士教育、133所学校开设了本科护理教育，近250所学校开设了护理高职教育，400余所学校开设了护理中职教育。除学校教育以外，成人自学考试专科和本科段均开设了护理专业，加上毕业后教育和继续教育，我国已基本形成了完整的护理教育体系。, http://www.100md.com(刘萍)
关键词 分级护理；决策；形式；探讨
中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1006-7256(2011)24-0068-03
随着新的《综合医院分级护理指导原则(试行)》出台以及优质护理服务示范工程活动的实施，分级护理制度在临床得到广泛应用并备受关注。通过临床验证及专家分析得出，“医生尚不能认为是分级护理决策的最佳主体，护理专家认为分级护理应由护士独立决策”。分级护理是根据病人病情轻、重、缓、急及病人的自理能力的评估，给予不同级别的护理，是护理工作一项重要的管理制度。通常是在病人入院后由医生下达、护士依据医嘱实施。但是在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容，临床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限。因此，医生在确定患者护理级别时，往往根据主观或经验判断分级护理标准，随意性较大，使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。如何下达级别护理以及分级护理决策的形式便成为护理同行思考的问题。
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1 级别护理决策的现状调查
1.1 护理级别评定不准确 肖小文[1]调查发现，一级、二级护理所占比例高，达43.2%、50.4%，比相关资料高。护理级别实际评定符合率低，一级护理符合率仅27.8%，二级护理符合率仅36.2%，从入院到出院一直是一级护理者占38.5%，一直是二级护理者占40.0%，护理级别大多未能客观反映病情变化，医生下达的护理级别整体向一级护理偏移，即一级护理不符合者，实际评定为二级或三级护理，二级护理不符合者，实际评定为三级护理。毕慧敏[2]等将医嘱护理分级和标准护理分级作比较，发现两者有统计学意义。分级护理级别的不确定性，造成护士在执行中带有随意性，影响护士规范化的护理行为，最终影响护理质量。
1.2 护理级别与病人实际护理需求不一致 由于医学教育很少或者几乎没有涉及分级护理的相关内容，医师并未全面系统地学习其适应证和具体要求，往往根据主观经验或以惯性思维或工作习惯确定护理级别，缺乏客观依据，使得下达的护理级别不规范，与病人的实际护理需求不相适应。约90%的护理人员反映由于护理级别与病人的实际护理需求不一致，护士据此进行护理难以满足部分病人的真正需求，一些维权意识较高的病人，对照护理要求，认为没有得到相应的护理服务而据此收费更不合理，由此引发纠纷，分级护理制成了由护理行业自身制造的并刺向护理工作者自身的尖利的矛。
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1.3 医护对护理级别的界定认识不一致 医护对分级护理认识的角度不同，医生按疾病诊断，从医疗的角度出发，而非全面整体地评估病人的实际需要，往往为了确保安全抬高护理级别，与护理专业要求护士所做到的护理服务不相适应。据调查皑州了解到多数医师认为“病情重的一级护理，较重的二级护理，不重的三级护理”。从护士对分级护理医嘱认同率看，有8/10的护士长不认同医生下达的分级护理医嘱，毕慧敏[1]等对274名护士调查结果显示有52.55%的护士认为医生确定的护理级别与病情不符，具有大专学历或中级职称的护士持这一观点的比例更高。
1.4 分级护理决策主体争议 针对医生决策分级护理存在的这些问题，一些专家提出分级护理应由护士来下达，即分级护理的决策主体应是护士。肖小文[1]提出护理级别作为一种护理性医嘱，处置决定权应属于护士而不是医生，建议对诸如护理级别等护理专业范畴内的事情，应由有一定资格的上级护士下达；韩淑芳[3]、王芳[4]认为分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据，应由护理人员在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出，并根据病人的情况进行调整；侯岩芳[5]认为分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的两个不同方面，以疾病来划分护理等级不符合临床实际，护士提供何种程度的护理，应由护士进行评估后做出决定；吴欣娟[6]、杨红叶[7]认为由护士确定护理级别具有满足患者的各种需求、便于护理排班、合理利用人力资源、提高护理质量和患者满意度，充分实现护士自身价值、提高护理队伍素质、推动护理学科发展等优势。国内护理学者对分级护理所存在问题的热议引起了卫生部的高度重视，为进一步规范临床分级护理及明确护理服务内涵，满足护理事业发展形势的需要，卫生部呼应了社会的热点需求，于2009年5月22日新颁布了《综合医院分级护理指导原则(试行)》(以下简称《新制度》)，与1982年制定的分级护理制度相比较，本原则仍然延续了将病人护理级别分为特级、一级、二级、三级四个级别，但在护理级别确定的决策主体、原则、依据、护理要点等方面进行了。在《综合医院分级护理指导原则(试行)》中规定规定护理级别可以由护士确定，这为护士决策分级护理提供一定的法规支持和依据。自《新制度》颁布以后，有学者调查了江苏省南京市三家二级甲等综合医院的医护对《新制度》的认同和落实情况，结果显示医护能共同参与决策分级护理的分别占56.12%和47.62%，表明近半的医护人员没有真正落实新的分级护理制度，可见医护共同决策分级护理的可行性和操作性不强，因此由护士独立决策分级护理是护理学科发展所需、社会时代发展所需。
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1.2 原因分析
1.2.1 医学教育要求与分级护理制度不相符 医疗与护理相辅相成，但在医学教育中很少涉及分级护理的相关内容，绝大多数医学生不甚了解分级护理的相关知识。王淑琴[8]等调查发现：住院医师在校期间仅有31.75%的人接受过分级护理的相关知识，其余68.25%的人在后期工作实践中逐渐了解；对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%，部分了解者为79.37%；对各护理等级的具体要求了解者为12.70%，部分了解者为86.51%.由于临床医生对分级护理的知识了解有限，医生往往根据主观经验或以惯性思维提出护理级别，造成分级护理制度执行中的不规范。
1.2.2 医生对护理级别重视不够 有些医生对护理级别从思想上未引起重视，下达的医嘱存在随意性；有些医生对新入院病人倾向于开出一级护理医嘱，以提醒护士注意；有些医生从经济考虑，认为把护理级别开高1个或2个等级可增加科室的收入；有些医生为自我保护，在病人病情变化时不及时更改护理级别。这些原因也导致分级护理制度执行的不规范。
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1.2.3 护理人员严重缺编 国家卫生部曾调查了全国210所医院，结果显示，护士缺编的医院占被调查医院的93.3%.有些护士认为人员缺编是分级护理不能落实的重要原因，而这种观点在学历、职称高者比例更高。现有护士很难满足分级护理的需要。
2 分级护理决策主体为护士的探讨
2.1 由护理学科的课程设置看护士下达分级护理的可行性 普通高等教育“九五”国家级重点教材《护理学基础》及全国中等卫生职业学校教材《护理理论》都对分级护理的标准和要求作了详细的阐述，护士对特级护理、一级护理、二级护理的适用范围、护理内容极为熟悉，而且能熟练掌握操作规程，理论上说，护士是有能力下达分级护理的。
2.2 由我国高等护理教育的发展现状看护士下达分级护理的可行性 我国恢复高等护理教育20余年来，已形成中专、大专、本科和研究生教育的多层次护理教育体系。高等护理教育的年招生量已经超过护理专业年招生总量的30%。据教育部统计，至2005年，我国已有4所学校开设了护理学博士教育，30余所学校开设了护理学硕士教育、133所学校开设了本科护理教育，近250所学校开设了护理高职教育，400余所学校开设了护理中职教育。除学校教育以外，成人自学考试专科和本科段均开设了护理专业，加上毕业后教育和继续教育，我国已基本形成了完整的护理教育体系。, http://www.100md.com(刘萍)