蒋锦悦，吕梅芬，李 蕊，何要柳，方郦瑶,李巧芬

    (曲靖市第一人民医院 昆明医科大学附属曲靖医院 云南曲靖 655000)

    吞咽障碍是因为下颌、唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构或功能损伤，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[1]，是重型颅脑损伤(TBI)后常见并发症之一。重型TBI后吞咽障碍发生率为61%[2]。有研究表明，重型TBI后吞咽障碍的吞咽特点与脑卒中患者相似，电视透视吞咽功能检查(VFSS)下常表现为误吸或渗漏、喉抬高降低及会厌反转减少[3]。吞咽障碍可导致误吸、吸入性肺炎、营养不良、心理与社会交往障碍、饮水呛咳等发生，造成重型TBI患者并发症发病率增高、住院时间延长、住院费用增加、生存质量下降、病死率增加等不良结果。本文就国内外有关重型TBI后吞咽障碍筛查与评估的文献进行综述，做出早期识别及进一步评估吞咽障碍，为今后吞咽障碍管理提供参考依据。现报告如下。

    1 筛查与评估现状

    目前，国内外对重型TBI后吞咽障碍采用不同方法筛查与评估，各种方法的敏感性和特异性不同，使用方法之间的差异，导致难以通过某一种量表或检查将患者吞咽障碍评估准确[4]。Takizawa等[5]通过系统评价表明最常用的确定吞咽障碍的方法为饮水试验、床边评估、VFSS和软式喉内窥镜吞咽功能评估(FEES)。我国对重型TBI急性期患者更多注重抢救生命[6]，吞咽障碍诊断的金标准为VFSS[7]，但仪器评估在患者急性期不易实施，早期以筛查和床边评估为主。董小方[8]通过问卷调查了解到国内医务人员对吞咽管理的重视程度不足，相关知识缺乏和执行效率低。因此，应完善吞咽管理方案，提高医护人员对吞咽障碍的认知水平，加强培训，重视临床应用并严格正确执行吞咽障碍的筛查与评估。

    2 筛查与评估时机和流程

    2.1 时机 相较于脑卒中患者在入院24 h内及饮水进食前，由训练有素的护士选择合适的筛查工具对患者进行吞咽障碍筛查，重型TBI患者因其意识障碍、气管切开或插管、机械通气和留置鼻胃管等相关因素，影响其吞咽障碍的评估与治疗护理[2]。儿童TBI后沟通和吞咽障碍治疗指南指出，中度或重度儿童TBI在急性期(通常是0～2周)应接受语言病理学家的语言和吞咽方面检查。神经重症康复中国专家共识推荐患者入院48 h内，行吞咽功能评估并制定相关计划[9]。对于神经重症患者，呼吸机使用时间>24 h、神经肌肉病变、气管或食管损伤等患者，无论其有无意识障碍，都建议实施吞咽功能评估[9]。意识障碍患者可进行吞咽器官或咽反射等床旁检查间接了解吞咽功能状态；清醒患者要评估摄食与吞咽能力[9] ......