王俊杰,蔡雪娇,张丽霞,谭红英

    (浙江省荣军医院 浙江嘉兴314000)

    在全球医疗服务领域,保障患者安全是基础要求,相关调查研究显示,在护理环节发生医疗差错与医疗事故概率较高,会给患者及家庭带来巨大痛苦与沉重经济负担,同时护患关系恶化[1]。Mikos等[2]研究提到,在导致严重伤害的护理不良事件发生前,会发生多例近似错误事件,且两两事件原因近乎相同。其中,护理不良事件指患者因医疗护理行为出现出院时间延后、死亡或出院时仍存在某种程度的失能,并且不在计划之中以及难以预计[3]。近似错误事件指患者护理不良事件在发生之前已被阻止,故未对患者造成不良影响[4]。统计既往医院信息平台内上报的近似错误事件与护理不良事件,并对两种事件的发生类别、发生率及原因等进行针对性分析,有助于为后续护理安全工作的完善提供指导依据,进而加强医院护理流程的安全管理,降低护理不良事件风险[5]。2021年1月1日～12月1日,我们回顾性分析某医院376例次近似错误事件及护理不良事件的发生情况,并进一步探讨降低近似错误事件及护理不良事件发生风险的管理策略。现报告如下。

    1 对象与方法

    1.1 调查对象 回顾性分析同期信息平台上报(经各科室护士长审核)的245例次近似错误事件与131例次护理不良事件,共376例次。

    1.2 调查方法 实施回顾性分析,对245例次近似错误事件与131例次护理不良事件的发生类型如跌倒、院内压力性损伤、管路、其他不良(坠床、给药错误、标本差错、失禁相关性皮炎等)、发生原因(评估不足、沟通不足、医嘱错误、不遵守操作规程、设备设施、防护用品伤害、交接班不严、患者疾病因素、能力不足及患者年龄因素等)、发生班次如A1班(8:00～16:00)、A2班(8:00～12:00,14:00～18:00)、D班(8:00～12:00,15:00～19:00)、P班(16:00～23:00)、N班(23:00～8:00)、交接班时分别进行统计;分析近似错误事件与护理不良事件之间的相关性;探讨近似错误事件及护理不良事件风险管理策略 ......