浅谈36例经乳晕切口乳房缩小术
【摘要】 目的：探讨一种简单、安全、实用、有效、术后疤痕不明显的巨乳缩小手术方式。方法：在局麻下经乳晕外缘切口入路，广泛剥离皮肤，腺体分块切除，不切除皮肤，切口原位缝合。结果：术后3~7天乳房皮肤开始弹性回缩，7天后呈桔皮样外观，3~6个月皮肤恢复正常。本组35例切口一期愈合，1例右乳外上象限皮下形成2.5×3×4.5血清肿(B超结果)伴切口感染，经切口换药 、血清肿抽吸2次加压包扎愈合。35例乳房下垂明显改善已无下垂，1例还有1.5度下垂(即重度乳房肥大、Ⅲ度下垂)。术后1个月36例到院复诊乳晕乳头感觉均良好，3例感觉双乳大小略不对称，14例术后3~6个月到院复诊切口疤痕已不明显，皮肤正常，术后6~10个月电话随诊30例对巨乳缩小手术效果较满意。结论：此种手术方法的优点：⑴局部浸润麻醉下即可完成,术中麻醉效果满意、安全可靠，不需增加麻醉难度，术者就可施行麻醉。⑵乳晕外缘切口术前不必设计新乳头的位置，只要分块切除的腺体组织对称、大小相仿、缝合松紧适中乳房自然恢复原位，就不会造成乳头位置与整个乳房不协调一致。⑶对轻、中度巨乳效果良好，改善下垂明显。⑷因皮肤有收缩性，腺体没有广泛剥离，收缩后更宜与腺体敷贴吻合，并且使切口原位缝合时无张力，易于切口愈合。⑸由于乳晕颜色过深，术后瘢痕不明显，患者易于接受。⑹手术设计简单，操作方便，无须住院，门诊即可施行此术式。本术式不足之处：⑴对重度巨乳、Ⅲ度下垂患者效果欠佳。⑵3~6个月之内皮肤呈桔皮样外观，手感欠佳，远期改善。⑶患者恢复后有3例乳房略显底盘较大、高度不足，视觉显扁平。
【关题词】乳房肥大；乳晕外缘切口；乳房缩小术。
女性乳房肥大、松垂是美容外科常见的疾病。乳房过大、过重可引起肩颈背部疼痛、颈椎病甚至臂丛神经损伤，体态臃肿、行动不便及乳房下皱襞湿疹、糜烂，影响社交，造成不同心理障碍或心理损伤。我院自2002年10月以来，采用乳晕外缘切口局部麻醉下行乳房缩小术36例，效果满意，现浅谈体会。
1临床资料与方法
1.1 一般资料
本组均为单纯性乳房肥大。共36例， 72只乳房，年龄19~36岁，平均27岁；未婚2例，已婚34例；双乳轻、中度肥大35例，重度1例；Ⅰ度下垂1例，Ⅱ度下垂34例，Ⅲ度下垂1例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
根据乳晕的大小以乳头为中心沿乳晕外缘(如乳晕过大做直径为4cm左右的圆形)设计一圆形切口线，标出第四肋间神经前外侧皮神经体表投影(平卧时左乳在四点位、右乳在八点位)，肌注安定注射液0.5mg、曲马多注射液100mg。
1.2.2 麻醉
本组均采用局部浸润麻醉，麻醉药配比：0.9%生理盐水注射液1000ml，2%利多卡因注射液20ml，5%碳酸氢钠注射液10ml，肾上腺素注射液1ml。
1.2.3 手术操作
取半卧位，切口常规麻醉，沿切口标志线切开皮肤至皮下，通过切口用配制好的麻药于腺体表面行全乳麻醉后，在腺体表面向四周剥离皮瓣，至乳房基底1~2cm处为止，根据巨乳的大小决定在哪个方向切除腺体及大小。36例中，33例于乳房上、下、左、右梭状楔形切除；2例于上、左、右呈等腰三角形梭状楔形切除；1例采用上、下梭状楔形切除腺体。切除腺体时要由浅入深，从基底向乳晕，呈放射状走行切开。上点要距离皮肤切口2cm，避开乳头乳晕下腺体组织；下点要保留乳腺后组织1cm左右，切除的腺体每块要对称、大小相仿。腺体梭状切口先对拢缝合，然后从乳房基底向乳晕方向折叠缝合，在乳房下皱襞处留置负压引流管，不需切除皮肤，切口与乳晕对合逐层缝合。
1.2.4 术后处理
负压引流48h内根据引流量酌情拔除引流管。加压包扎双乳7天，应用抗生素5天，10天拆除切口缝线。
2结果
术后3~7天乳房皮肤呈桔皮样外观，3~6个月皮肤恢复正常。本组35例切口一期愈合，1例右乳外上象限皮下形成2.5cm×3cm×4.5cm血清肿(B超结果)伴切口感染，经切口换药、血清肿抽吸2次加压包扎愈合。35例乳房下垂明显改善已无下垂，1例还有1.5度下垂(即重度乳房肥大、Ⅲ度下垂)。术后1个月36例到院复诊，乳晕乳头感觉均良好；3例感觉双乳大小略不对称；14例术后3~6个月到院复诊切口疤痕已不明显，皮肤正常。术后6~10个月电话随诊30例对巨乳手术效果较满意。
3讨论
正常乳房的重量为250~350g，其上界在第二肋，下界在第六肋，近中界在胸骨外侧线，外界在腋前线。当乳房大于这个重量和超过这个界限时，就可确诊为乳房肥大。乳房肥大主要是由于腺体、脂肪及结缔组织的过度增生使乳房的体积过度增大，同时，在重力的作用下，保持腺体固定于胸肌的悬吊结构，已经不能足够阻挡下滑延伸。由于重量过大，在站立时都有不同程度的下垂。按病理特征及临床表现可分为单纯性和复杂性乳房肥大。单纯性乳房肥大可直接行乳房缩小术，复杂性乳房肥大常合并纤维腺瘤病或巨纤维腺瘤等其它乳腺病变，发病机制复杂与内分泌状态密切相关，应先完全切除病变组织后考虑乳房成型术[1-2-6]。
乳房的动脉系统由内侧、外侧及深部3个主要方面的动脉分支组成[3]，这些动脉相互吻合，在乳房的腺体前部和腺体后部构成浅、深两组血管网。其中一穿支相对较粗，自乳腺中心附近穿入乳腺深部，血供乳头乳晕。浅组动脉血管末梢最终向乳头乳晕聚集形成环状血管网。供应乳头乳晕的还有正常皮肤的真皮下血管网[3-4]。因此，环乳晕切口不必制作真皮帽，呈放射梭形楔状切除乳腺组织仍可保证乳头乳晕的血供。乳腺体的感觉神经来自第四、第五、第六肋间神经，有交感神经分布到乳头，可使乳头勃起。乳头乳晕的感觉神经主要来自腋中线穿出胸廓肌肉的第四肋间神经的前外侧皮神经，该神经在胸大肌外缘进入乳腺后间隙，距腺体边缘1.5~2.0cm。体表标志是：胸大肌外缘与第四肋间隙的交点(即大约右乳八点、左乳四点位)。切除腺体时要避开此神经，如损伤可致乳头乳晕永久性感觉障碍[2-5]。
我们根据缩乳术时切除腺体组织的重量将乳房肥大分为：轻度(小于200g)、中度(200~700g)、重度(大于700g)[3]。根据乳房下垂的程度不同分为：Ⅰ度，乳房下垂，乳头与乳房下皮肤反折线平行；Ⅱ度，乳头低于乳房下皮肤反折线，但高于乳房最低位置；Ⅲ度，乳头位于乳房最低位置，但有些乳房下垂，特别是乳房远端肥大者，虽下垂严重，乳头位置仍不在乳房最低处，也应视为Ⅲ度下垂[2]。
本人总结此种手术方法的优点：⑴局部渗润麻醉下即可完成，术中麻醉效果满意、安全可靠，不需增加麻醉难度，术者就可施行麻醉。⑵乳晕外缘切口术前不必设计新乳头的位置，只要分块切除的腺体组织对称、大小相仿、缝合松紧适中、乳房自然恢复原位，就不会造成乳头位置与整个乳房不协调一致。⑶对轻、中度巨乳效果良好，改善下垂明显。⑷因皮肤有收缩性，腺体没有广泛剥离的乳房皮肤收缩后更宜与腺体敷贴吻合，并且，使切口原位缝合时无张力，易于切口愈合。⑸由于乳晕颜色过深，术后瘢痕不明显，患者易于接受。⑹手术设计简单，操作方便，无须住院，门诊即可施行此术式。
本术式不足之处：⑴对重度巨乳、Ⅲ度下垂患者效果欠佳，本人用此术式施行1例，术后下垂改善至1.5度左右，外上象限清血肿、切口感染。考虑患者术后1h出现门冬氨酸洛美沙星注射液过敏性休克，抢救时打开胸部加压包扎，致包扎不好、引流不畅，重度巨乳皮肤过度松弛，虽然皮肤收缩后仍与腺体敷贴结合不紧密，留有腔隙形成清血肿。因此，对重度巨乳，本人认为，应在此术式基础上加双环切除部分皮肤的方法。⑵3~6个月之内皮肤呈桔皮样外观，手感欠佳，远期改善。⑶患者恢复后有3例乳房略显底盘较大、高度不足，视觉显扁平。可能由于切除腺体过多，折叠缝合乳腺严重引起。
参考文献
[1] 王炜.整形外科学[M].1版.杭州：浙江科学技术出版社，1999，9： 1142.
[2] 刘文阁，王积恩，邵文辉.实用美容整形外科学[M].北京：学苑出版社，2004，7：538.
[3] 亓发芝.美容外科学[M].北京：中国医药科技出版社，2005，12：262-282.
[4] 刘成胜，丁芷林.实用医学美容新技术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2003，1：226-227.
[5] 孙保东，张海林，闫迎军，等.双环形切口乳房缩小整形术[J].中国美容医学，2006，15(1)：23-25.
[6] 俞良钢，高静，曾宪孔，等.腺体外侧缔皮肤双环切口乳房整形悬吊术[J].中国实用美容整形外科杂志，2006，17(3)：202-203., http://www.100md.com(李长江)
【关题词】乳房肥大；乳晕外缘切口；乳房缩小术。
女性乳房肥大、松垂是美容外科常见的疾病。乳房过大、过重可引起肩颈背部疼痛、颈椎病甚至臂丛神经损伤，体态臃肿、行动不便及乳房下皱襞湿疹、糜烂，影响社交，造成不同心理障碍或心理损伤。我院自2002年10月以来，采用乳晕外缘切口局部麻醉下行乳房缩小术36例，效果满意，现浅谈体会。
1临床资料与方法
1.1 一般资料
本组均为单纯性乳房肥大。共36例， 72只乳房，年龄19~36岁，平均27岁；未婚2例，已婚34例；双乳轻、中度肥大35例，重度1例；Ⅰ度下垂1例，Ⅱ度下垂34例，Ⅲ度下垂1例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
根据乳晕的大小以乳头为中心沿乳晕外缘(如乳晕过大做直径为4cm左右的圆形)设计一圆形切口线，标出第四肋间神经前外侧皮神经体表投影(平卧时左乳在四点位、右乳在八点位)，肌注安定注射液0.5mg、曲马多注射液100mg。
1.2.2 麻醉
本组均采用局部浸润麻醉，麻醉药配比：0.9%生理盐水注射液1000ml，2%利多卡因注射液20ml，5%碳酸氢钠注射液10ml，肾上腺素注射液1ml。
1.2.3 手术操作
取半卧位，切口常规麻醉，沿切口标志线切开皮肤至皮下，通过切口用配制好的麻药于腺体表面行全乳麻醉后，在腺体表面向四周剥离皮瓣，至乳房基底1~2cm处为止，根据巨乳的大小决定在哪个方向切除腺体及大小。36例中，33例于乳房上、下、左、右梭状楔形切除；2例于上、左、右呈等腰三角形梭状楔形切除；1例采用上、下梭状楔形切除腺体。切除腺体时要由浅入深，从基底向乳晕，呈放射状走行切开。上点要距离皮肤切口2cm，避开乳头乳晕下腺体组织；下点要保留乳腺后组织1cm左右，切除的腺体每块要对称、大小相仿。腺体梭状切口先对拢缝合，然后从乳房基底向乳晕方向折叠缝合，在乳房下皱襞处留置负压引流管，不需切除皮肤，切口与乳晕对合逐层缝合。
1.2.4 术后处理
负压引流48h内根据引流量酌情拔除引流管。加压包扎双乳7天，应用抗生素5天，10天拆除切口缝线。
2结果
术后3~7天乳房皮肤呈桔皮样外观，3~6个月皮肤恢复正常。本组35例切口一期愈合，1例右乳外上象限皮下形成2.5cm×3cm×4.5cm血清肿(B超结果)伴切口感染，经切口换药、血清肿抽吸2次加压包扎愈合。35例乳房下垂明显改善已无下垂，1例还有1.5度下垂(即重度乳房肥大、Ⅲ度下垂)。术后1个月36例到院复诊，乳晕乳头感觉均良好；3例感觉双乳大小略不对称；14例术后3~6个月到院复诊切口疤痕已不明显，皮肤正常。术后6~10个月电话随诊30例对巨乳手术效果较满意。
3讨论
正常乳房的重量为250~350g，其上界在第二肋，下界在第六肋，近中界在胸骨外侧线，外界在腋前线。当乳房大于这个重量和超过这个界限时，就可确诊为乳房肥大。乳房肥大主要是由于腺体、脂肪及结缔组织的过度增生使乳房的体积过度增大，同时，在重力的作用下，保持腺体固定于胸肌的悬吊结构，已经不能足够阻挡下滑延伸。由于重量过大，在站立时都有不同程度的下垂。按病理特征及临床表现可分为单纯性和复杂性乳房肥大。单纯性乳房肥大可直接行乳房缩小术，复杂性乳房肥大常合并纤维腺瘤病或巨纤维腺瘤等其它乳腺病变，发病机制复杂与内分泌状态密切相关，应先完全切除病变组织后考虑乳房成型术[1-2-6]。
乳房的动脉系统由内侧、外侧及深部3个主要方面的动脉分支组成[3]，这些动脉相互吻合，在乳房的腺体前部和腺体后部构成浅、深两组血管网。其中一穿支相对较粗，自乳腺中心附近穿入乳腺深部，血供乳头乳晕。浅组动脉血管末梢最终向乳头乳晕聚集形成环状血管网。供应乳头乳晕的还有正常皮肤的真皮下血管网[3-4]。因此，环乳晕切口不必制作真皮帽，呈放射梭形楔状切除乳腺组织仍可保证乳头乳晕的血供。乳腺体的感觉神经来自第四、第五、第六肋间神经，有交感神经分布到乳头，可使乳头勃起。乳头乳晕的感觉神经主要来自腋中线穿出胸廓肌肉的第四肋间神经的前外侧皮神经，该神经在胸大肌外缘进入乳腺后间隙，距腺体边缘1.5~2.0cm。体表标志是：胸大肌外缘与第四肋间隙的交点(即大约右乳八点、左乳四点位)。切除腺体时要避开此神经，如损伤可致乳头乳晕永久性感觉障碍[2-5]。
我们根据缩乳术时切除腺体组织的重量将乳房肥大分为：轻度(小于200g)、中度(200~700g)、重度(大于700g)[3]。根据乳房下垂的程度不同分为：Ⅰ度，乳房下垂，乳头与乳房下皮肤反折线平行；Ⅱ度，乳头低于乳房下皮肤反折线，但高于乳房最低位置；Ⅲ度，乳头位于乳房最低位置，但有些乳房下垂，特别是乳房远端肥大者，虽下垂严重，乳头位置仍不在乳房最低处，也应视为Ⅲ度下垂[2]。
本人总结此种手术方法的优点：⑴局部渗润麻醉下即可完成，术中麻醉效果满意、安全可靠，不需增加麻醉难度，术者就可施行麻醉。⑵乳晕外缘切口术前不必设计新乳头的位置，只要分块切除的腺体组织对称、大小相仿、缝合松紧适中、乳房自然恢复原位，就不会造成乳头位置与整个乳房不协调一致。⑶对轻、中度巨乳效果良好，改善下垂明显。⑷因皮肤有收缩性，腺体没有广泛剥离的乳房皮肤收缩后更宜与腺体敷贴吻合，并且，使切口原位缝合时无张力，易于切口愈合。⑸由于乳晕颜色过深，术后瘢痕不明显，患者易于接受。⑹手术设计简单，操作方便，无须住院，门诊即可施行此术式。
本术式不足之处：⑴对重度巨乳、Ⅲ度下垂患者效果欠佳，本人用此术式施行1例，术后下垂改善至1.5度左右，外上象限清血肿、切口感染。考虑患者术后1h出现门冬氨酸洛美沙星注射液过敏性休克，抢救时打开胸部加压包扎，致包扎不好、引流不畅，重度巨乳皮肤过度松弛，虽然皮肤收缩后仍与腺体敷贴结合不紧密，留有腔隙形成清血肿。因此，对重度巨乳，本人认为，应在此术式基础上加双环切除部分皮肤的方法。⑵3~6个月之内皮肤呈桔皮样外观，手感欠佳，远期改善。⑶患者恢复后有3例乳房略显底盘较大、高度不足，视觉显扁平。可能由于切除腺体过多，折叠缝合乳腺严重引起。
参考文献
[1] 王炜.整形外科学[M].1版.杭州：浙江科学技术出版社，1999，9： 1142.
[2] 刘文阁，王积恩，邵文辉.实用美容整形外科学[M].北京：学苑出版社，2004，7：538.
[3] 亓发芝.美容外科学[M].北京：中国医药科技出版社，2005，12：262-282.
[4] 刘成胜，丁芷林.实用医学美容新技术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2003，1：226-227.
[5] 孙保东，张海林，闫迎军，等.双环形切口乳房缩小整形术[J].中国美容医学，2006，15(1)：23-25.
[6] 俞良钢，高静，曾宪孔，等.腺体外侧缔皮肤双环切口乳房整形悬吊术[J].中国实用美容整形外科杂志，2006，17(3)：202-203., http://www.100md.com(李长江)