中西医结合治疗慢性咳嗽临床体会
关键词：慢性咳嗽；中西医结合；宣肺降逆；活血化瘀
中图分类号：R256.11
文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2007)06-0017-02
笔者在临床门诊中常遇到胸片正常，而久咳不止，多方诊治无效的病人求诊，通过详审病因，运用中西医结合治疗，取得了较好效果，现将体会总结如下。
1 详审病史
对就诊病人详问病史，从中找出发病的原因是治疗的前提。有的病人为感冒后咳嗽不止，有的为多年反复发作无休止，有的是每闻到油烟或其他特殊气味后咳，有的是遇冷而咳，有的是躺下睡觉时咳。常为咳声重浊，痰或多或少，多为白色泡沫痰，或夹灰黑色。有的病人伴反酸欲呕.有的病人则有过敏史甚则为过敏体质。为明确引起咳嗽的原因，应做支气管激发试验、查过敏原、24h食管pH值监测等检查，但许多患者不愿接受，只能根据病人的病史及临床表现中西医结合治疗。有的病人既往有高血压病史，长期服用ACEI类药物，平素并无咳嗽，但感冒后咳嗽缠绵不愈，考虑为感冒后气道反应性增高，增加了ACEI的副作用，主张病人先改用其他降压药，等咳嗽症状痊愈后再改服ACEI类药物。有的病人有反酸、胸骨后烧灼痛，则配合制酸药诊断性治疗；有的过敏体质的病人可配合一些抗过敏的药物诊断性治疗，常可取得佳效。
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2 辨证论治与宣肺降逆、活血化瘀相结合
中医治疗常综合四诊收集的资料，在辨证分型的基础上加上宣肺降逆、活血化瘀的药。有过敏因素的再加上既可敛肺止咳，又有抗过敏作用的五味子、乌梅、莲子；有胃食管反流的则配伍降逆止咳的旋覆花和制酸的乌贼骨等药物。通过多年的跟师学习及临床实践，认为肺乃“娇脏”，主宣发肃降，内外之邪侵袭则宣降失常，肺气上逆，发为咳嗽，故咳嗽不止于肺而不离于肺。治之以宣肺降逆中药，以恢复肺之宣发肃降之功，常以炙麻黄、杏仁配伍其他宣肺止咳药为基础方以开宣肺气，降逆止咳，年老、体虚者则以炙麻绒易麻黄，使开宣之力不致太过。且肺朝百脉、主治节，调节着全身的气机，而肺中的宗气有“贯心脉”以推动血液运行的作用，因此肺气壅塞日久，宗气不足，不能助心行血可导致心的血脉运行不畅，甚至血脉瘀滞，所以《灵枢·刺节真邪》说：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”故以丹参、当归等药活血化瘀，且当归本身也有止咳作用，《神农本草经》认为当归“主咳逆上气”。久咳气阴两伤者则与黄芪生脉散合用，以益气补阴；体虚易感，咳嗽反复发作则合用玉屏风桂枝汤；久咳不止，而邪气不盛者则可适当配伍敛肺止咳中药如五味子、乌梅，甚则罂粟壳敛肺止咳；脾虚湿盛，痰湿壅肺者则合健脾渗湿化痰之方，常用二陈汤。对于反复发作的病人，控制症状后再根据病人体质予以健脾、补肺、补肾等方巩固治疗。
, 百拇医药
过敏性咳嗽是哮喘的一种特殊类型，其实质是慢性气道炎症。中药也有抗过敏作用，如乌梅现代研究发现乌梅配伍路路通治疗变态反应性皮肤病和过敏性哮喘，临床效果良好。乌梅的抗过敏机理可能是非特异性刺激产生的游离抗体，中和侵入体内的过敏原的结果。但起效需一定时间，为尽快解除病人痛苦，可同时给病人抗组胺药，如左西替利嗪和抗白三烯药，如顺尔宁。对呼吸道痉挛比较严重的病人还配上β2受体激动剂、糖皮质激素吸入，既可以快速缓解呼吸道的痉挛，又可避免全身的副作用。
3 调护
(1)通过分析病人的发病情况，生活习惯等帮病人找出咳嗽的诱因。如因异味、食物引起的过敏性咳嗽，嘱病人尽可能不接触过敏物质，例如对有过敏体质、每于躺下睡觉则咳的病人考虑有螨虫过敏，嘱病人经常晒被褥；(2)嘱病人适当锻炼身体，增强体质，避免受凉。
4 典型病例
, http://www.100md.com
施某，女，38岁，于2006年7月初诊。反复咳嗽多年，再发加重1月余，患者多年来闻及异味、花粉等极易反复发作咳嗽，每次缠绵难愈。此次因1个多月前受凉后咽痒、咳嗽，在外院输大量抗生素后不缓解，现仍咳嗽频发，尤以遇冷为甚，甚则欲喘，有白色泡沫痰，可咳出，咳声重浊、语音低微，纳可、眠安、二便调、舌淡有瘀点苔薄白，脉沉细。胸部x线、血液细胞分析未见异常。系风寒闭肺，肺气不宣，且咳嗽日久，耗散肺气，予以宣肺降逆、益气养阴，配合活血化瘀之药，同时考虑病人闻及异味、花粉等极易反复发作咳嗽，其咳嗽与过敏有关，加用既可以敛肺止咳，现代药理研究又有抗过敏作用的乌梅，处方：黄芪20g，太子参20g，麦冬15g，五味子10g，乌梅15g，知母15g，百部15g，杏仁(冲)12g，炙枇杷叶15g，桔梗15g，炙麻黄12g，冬花15g，苏子15g，炙甘草15g，丹参20g，水煎服日1剂，共进3剂。2诊：患者述服药后，咳嗽减轻，但遇冷后仍会咳嗽，为了进一步巩固近日复诊，偶有咳嗽，咳声重浊、语音低微，纳可、眠安、二便调、舌淡有瘀点苔薄白，脉沉细。考虑咳嗽日久、脉沉细，语音低微，为肺肾两虚，予以上方加磁石(先煎)30g，生牡蛎各(先煎)30g，沉香6g，补肾纳气，予以3剂。1月后随访患者，述咳嗽痊愈。至今未复发。
, 百拇医药
5 讨论
不明原因的慢性咳嗽简称慢性咳嗽，通常是指咳嗽时间超过8周，以咳嗽为惟一症状或主要症状，X线胸片无明显病变者。慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴流综合征(PNDs)、咳嗽变异型哮喘(CVA)和胃一食管反流(GER)。近年来随着研究的不断深入，慢性咳嗽的诊断和治疗取得了很大的进展。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组还制定了《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》，认为成功处理咳嗽必须采用系统的诊疗方法。但来中医院就诊的病人常常是在西医院做过相关检查和治疗，而效果不佳者，或不愿接受进步检查者，所以根据患者病史和临床表现提供的线索估计可能的病因，在此基础上应用有选择性的合理检查和中西医相结合治疗的方法，是处理咳嗽的有效策略，往往见效颇快。中医对咳嗽的认识已久，《素问·咳论》对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等问题进行了较为详细的论述。认为由于“皮毛先受邪气”所致，又指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。然不论邪从外入，或邪自内生，均影响及肺，致使肺失宣肃，肺气上逆发为咳嗽，故在辨证的基础上加以宣肺降逆中药，以恢复肺之宣发肃降之功。而久咳易致心的血脉运行不畅，甚至血脉瘀滞，所以在治疗中又配伍上活血化瘀之品。陈慧、刘龙等在治久咳时，也是很注重调理肺脏气机，使壅滞不宣之肺气得宣，在治疗咳嗽过程中，常于方中加地龙、当归、郁金、丹参等活血化瘀之品，不仅有助于痰邪排出，更使气机调和，百脉流畅，而收到从本治咳之功。如果病人为过敏体质，可以酌情配合西药抗过敏药物可以收效更快。, 百拇医药(温伟波 业乾月 李 杨 曹拥军)
中图分类号：R256.11
文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2007)06-0017-02
笔者在临床门诊中常遇到胸片正常，而久咳不止，多方诊治无效的病人求诊，通过详审病因，运用中西医结合治疗，取得了较好效果，现将体会总结如下。
1 详审病史
对就诊病人详问病史，从中找出发病的原因是治疗的前提。有的病人为感冒后咳嗽不止，有的为多年反复发作无休止，有的是每闻到油烟或其他特殊气味后咳，有的是遇冷而咳，有的是躺下睡觉时咳。常为咳声重浊，痰或多或少，多为白色泡沫痰，或夹灰黑色。有的病人伴反酸欲呕.有的病人则有过敏史甚则为过敏体质。为明确引起咳嗽的原因，应做支气管激发试验、查过敏原、24h食管pH值监测等检查，但许多患者不愿接受，只能根据病人的病史及临床表现中西医结合治疗。有的病人既往有高血压病史，长期服用ACEI类药物，平素并无咳嗽，但感冒后咳嗽缠绵不愈，考虑为感冒后气道反应性增高，增加了ACEI的副作用，主张病人先改用其他降压药，等咳嗽症状痊愈后再改服ACEI类药物。有的病人有反酸、胸骨后烧灼痛，则配合制酸药诊断性治疗；有的过敏体质的病人可配合一些抗过敏的药物诊断性治疗，常可取得佳效。
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2 辨证论治与宣肺降逆、活血化瘀相结合
中医治疗常综合四诊收集的资料，在辨证分型的基础上加上宣肺降逆、活血化瘀的药。有过敏因素的再加上既可敛肺止咳，又有抗过敏作用的五味子、乌梅、莲子；有胃食管反流的则配伍降逆止咳的旋覆花和制酸的乌贼骨等药物。通过多年的跟师学习及临床实践，认为肺乃“娇脏”，主宣发肃降，内外之邪侵袭则宣降失常，肺气上逆，发为咳嗽，故咳嗽不止于肺而不离于肺。治之以宣肺降逆中药，以恢复肺之宣发肃降之功，常以炙麻黄、杏仁配伍其他宣肺止咳药为基础方以开宣肺气，降逆止咳，年老、体虚者则以炙麻绒易麻黄，使开宣之力不致太过。且肺朝百脉、主治节，调节着全身的气机，而肺中的宗气有“贯心脉”以推动血液运行的作用，因此肺气壅塞日久，宗气不足，不能助心行血可导致心的血脉运行不畅，甚至血脉瘀滞，所以《灵枢·刺节真邪》说：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”故以丹参、当归等药活血化瘀，且当归本身也有止咳作用，《神农本草经》认为当归“主咳逆上气”。久咳气阴两伤者则与黄芪生脉散合用，以益气补阴；体虚易感，咳嗽反复发作则合用玉屏风桂枝汤；久咳不止，而邪气不盛者则可适当配伍敛肺止咳中药如五味子、乌梅，甚则罂粟壳敛肺止咳；脾虚湿盛，痰湿壅肺者则合健脾渗湿化痰之方，常用二陈汤。对于反复发作的病人，控制症状后再根据病人体质予以健脾、补肺、补肾等方巩固治疗。
, 百拇医药
过敏性咳嗽是哮喘的一种特殊类型，其实质是慢性气道炎症。中药也有抗过敏作用，如乌梅现代研究发现乌梅配伍路路通治疗变态反应性皮肤病和过敏性哮喘，临床效果良好。乌梅的抗过敏机理可能是非特异性刺激产生的游离抗体，中和侵入体内的过敏原的结果。但起效需一定时间，为尽快解除病人痛苦，可同时给病人抗组胺药，如左西替利嗪和抗白三烯药，如顺尔宁。对呼吸道痉挛比较严重的病人还配上β2受体激动剂、糖皮质激素吸入，既可以快速缓解呼吸道的痉挛，又可避免全身的副作用。
3 调护
(1)通过分析病人的发病情况，生活习惯等帮病人找出咳嗽的诱因。如因异味、食物引起的过敏性咳嗽，嘱病人尽可能不接触过敏物质，例如对有过敏体质、每于躺下睡觉则咳的病人考虑有螨虫过敏，嘱病人经常晒被褥；(2)嘱病人适当锻炼身体，增强体质，避免受凉。
4 典型病例
, http://www.100md.com
施某，女，38岁，于2006年7月初诊。反复咳嗽多年，再发加重1月余，患者多年来闻及异味、花粉等极易反复发作咳嗽，每次缠绵难愈。此次因1个多月前受凉后咽痒、咳嗽，在外院输大量抗生素后不缓解，现仍咳嗽频发，尤以遇冷为甚，甚则欲喘，有白色泡沫痰，可咳出，咳声重浊、语音低微，纳可、眠安、二便调、舌淡有瘀点苔薄白，脉沉细。胸部x线、血液细胞分析未见异常。系风寒闭肺，肺气不宣，且咳嗽日久，耗散肺气，予以宣肺降逆、益气养阴，配合活血化瘀之药，同时考虑病人闻及异味、花粉等极易反复发作咳嗽，其咳嗽与过敏有关，加用既可以敛肺止咳，现代药理研究又有抗过敏作用的乌梅，处方：黄芪20g，太子参20g，麦冬15g，五味子10g，乌梅15g，知母15g，百部15g，杏仁(冲)12g，炙枇杷叶15g，桔梗15g，炙麻黄12g，冬花15g，苏子15g，炙甘草15g，丹参20g，水煎服日1剂，共进3剂。2诊：患者述服药后，咳嗽减轻，但遇冷后仍会咳嗽，为了进一步巩固近日复诊，偶有咳嗽，咳声重浊、语音低微，纳可、眠安、二便调、舌淡有瘀点苔薄白，脉沉细。考虑咳嗽日久、脉沉细，语音低微，为肺肾两虚，予以上方加磁石(先煎)30g，生牡蛎各(先煎)30g，沉香6g，补肾纳气，予以3剂。1月后随访患者，述咳嗽痊愈。至今未复发。
, 百拇医药
5 讨论
不明原因的慢性咳嗽简称慢性咳嗽，通常是指咳嗽时间超过8周，以咳嗽为惟一症状或主要症状，X线胸片无明显病变者。慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴流综合征(PNDs)、咳嗽变异型哮喘(CVA)和胃一食管反流(GER)。近年来随着研究的不断深入，慢性咳嗽的诊断和治疗取得了很大的进展。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组还制定了《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》，认为成功处理咳嗽必须采用系统的诊疗方法。但来中医院就诊的病人常常是在西医院做过相关检查和治疗，而效果不佳者，或不愿接受进步检查者，所以根据患者病史和临床表现提供的线索估计可能的病因，在此基础上应用有选择性的合理检查和中西医相结合治疗的方法，是处理咳嗽的有效策略，往往见效颇快。中医对咳嗽的认识已久，《素问·咳论》对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等问题进行了较为详细的论述。认为由于“皮毛先受邪气”所致，又指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。然不论邪从外入，或邪自内生，均影响及肺，致使肺失宣肃，肺气上逆发为咳嗽，故在辨证的基础上加以宣肺降逆中药，以恢复肺之宣发肃降之功。而久咳易致心的血脉运行不畅，甚至血脉瘀滞，所以在治疗中又配伍上活血化瘀之品。陈慧、刘龙等在治久咳时，也是很注重调理肺脏气机，使壅滞不宣之肺气得宣，在治疗咳嗽过程中，常于方中加地龙、当归、郁金、丹参等活血化瘀之品，不仅有助于痰邪排出，更使气机调和，百脉流畅，而收到从本治咳之功。如果病人为过敏体质，可以酌情配合西药抗过敏药物可以收效更快。, 百拇医药(温伟波 业乾月 李 杨 曹拥军)