吴荣祖主任运用温阳法治疗肾病综合征的经验
摘要：介绍吴荣祖主任医师以温阳法治疗肾病综合征，从理论上探讨吴氏医学运用温阳法的理论基础及如何在临床中运用中医辨证论治思想，针对患者具体情况随证治之的经验。
关键词：温阳法；肾病综合征；名医经验
中图分类号：R256.5 文献标识码：A 文章编号：1007-2349(2010)05-0006-03
肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是肾内科常见、多发病，很多肾脏疾病临床上均表现为肾病综合征——即以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症以及不同程度的水肿为特征的一系列病理改变。
NS可归入祖国医学“水肿”的范畴。水肿一词出自《内经》，《金匮要略》称“水气”；《丹溪心法·水肿》将水肿分为阴水和阳水两大类，指出“若烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”，“若不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。本病的病因，多由先天不足、外感、内伤等多种因素导致。水肿的治则，《内经》首先提出“开鬼门，洁净府”、“去菀陈荃”的法则。医圣仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出益气、实脾、温肾的治法。汉代以降，历代医家对水肿的治法不断丰富发展，迄今，常用方法有：发汗、利尿、攻逐、实脾、温肾、滋阴、行瘀诸法。
, http://www.100md.com
吴荣祖主任医师是云南省名中医，从事中医内科诊疗工作40余年。临证中老师注重“祛邪兼护阳扶阳，善后重固阳秘阳”的学术思想。现不揣愚陋，将老师应用温阳法治疗肾病综合征的经验总结如下。
1 阳气为本，少火生气
从《素问·生气通天论》云“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰”的理论；到明代李念莪《内经知要》言“火者，阳气也，天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根。是以物生必本于阳”，清代郑钦安《医理真传·君相二火解》“按君火，凡火也；相火，真火也。……二火虽分，其实一气……人活一口气，即此乾元之气也”的临床体会，充分反映历代医家对阳气的高度重视。吴老在NS的治疗过程中，始终重视固护阳气。老师认为，阳气的来源，本于先天心肾之少火，少火乃少阴心之君火、肾之命门火。《内经》言“少火生气”，“生气”之“少火”旺，方能达到“君火以明，相火以位”的正常生理状态，才能使心藏神而主血脉，肾司藏精而主水，手少阳三焦与足少阳胆之相火方能恪守其位发挥功能。而三焦根系于命门，相火随三焦通达人体全身，使三焦气化功能正常以保证全身水液代谢，从而司决渎之职。因而阳气是保证津液输布、水液代谢，促进NS患者水肿消退，精微物质吸收的重要基础。
, 百拇医药
2 治病求本，首重命门
NS的临床表现，以尿生化检查出现蛋白、血生化检查出现脂质增高、患者出现水肿为特点。就肾病患者而言，“气”的维系，真气的充盈对其病邪的祛逐、机体的康复至为关键。杜氏等认为治疗NS，在活血祛瘀作用的同时，强调“治气”是关键。赵绍琴教授高足、彭建中教授“元气学说的临床应用”文中强调了大补元气在对形体有伤，属元气不足的诸多疾病的重要性。在肾病甚至肾衰、尿毒症的临床诊治中，重用黄芪补益元气而收到逆转病势、使患者转危为安。由此可见“补气”的重要。吴老认为，人体之“气”源于“阳”，阳不足，则无以化气，气失升降，导致人体血脉流通失畅；阳虚，致脏腑功能活动迟缓；此两者终致机体代谢产物蓄积停滞，表现为脏腑、经脉为湿、水、痰、饮、食、瘀等病邪阻滞。人体之“阳”又源于命门火，“火”衰则肾气(阳)不足，肾主水的生理功能失司，水湿代谢失常而出现水肿；同时，肾之封藏失司，精微失藏，随尿而泄，尿中出现蛋白的丢失。若生气之少火旺，肾气充盈，肾阳固密，封藏有权，则分清别浊，使为害之水邪去而有益之精微(蛋白)为机体所用(化)。因此，首先恢复肾为水火之脏的生理功能，行封藏之职，是最终达到保命全形境界的前提。附子辛、甘，大热，具回阳救逆，补火助阳，逐风寒湿邪之功效。故吴老将附子列为温补命门第一品，用治NS证属气虚、阳虚者，收效显著。
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3 辨病分期，随证治之
NS的病机特点为本虚标实，虚实夹杂，临证当分清“虚”“实”的轻重、主次分期治疗。
急性期多以邪实为主，治宜利水为主，佐以温阳、理气，使邪去正安。吴老常以真武汤为主，配以苓桂术甘汤、五淋散、木防己汤、五皮饮等温阳利水以祛邪。对同时配合激素治疗的患者，针对出现的颜面痤疮等虚火上炎的症状，佐以潜阳封髓丹加减以收敛虚火固护阳气。缓解期，水邪渐去，阳虚之本渐显，治宜固本为主，佐以健脾、行气利水。吴老认为，水湿的代谢与脾也有密切关系，正如《素问·经脉别论》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水津四布，五经并行”。因此老师十分重视“脾肾两补，先后天并固”的学术思想。脾喜燥而恶湿，故临证中十分重视“补火生土法”的运用。常用四逆汤以温健脾运，复中州运化之职；吴萸四逆汤以温肝达木，复疏泄之能；麻辛附子汤以温肺化饮，达宣发肃降之效。慢性期，水肿已退，本虚夹瘀，治宜固护命门，化气通络。对NS，吴老不排斥西医的激素治疗。但长期激素使用会导致机体糖耐量减低和诱发糖尿病、高血压、溃疡病及闭经或阳痿等不良反应。同时，影响各种骨组织细胞功能、细胞因子活性、内分泌系统、钙离子代谢等导致骨钙丢失。吴老认为这一系列不良反应的发生，与肾失封藏有关。长期的激素治疗，使命门火衰而封藏失职；因此后期的治疗多以潜阳封髓丹、补肾汤为主。因久病夹瘀、病邪入络、郁而为毒；故佐益母草、泽兰、白花蛇舌草等活血通络解毒之品。
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4 典型病例
李某，女，43岁，于2004年9月初诊。因小便有泡沫、下肢浮肿而入住云南省某省级医院治疗，经肾穿活检确定为系膜增生性肾小球肾炎。服强的松55 mg/d，8周，出现肩背肥胖、颜面痤疮、胃脘痞闷疼痛而于11月求治于老师。首诊症见神疲乏力，下肢浮肿，大便不畅，胸闷太息，稍久即感腰酸，肢胀，下眼睑泛青，口干思热饮而不多，舌质淡红苔白腻少津，脉弦缓。再询患者平素体质，言入冬手足厥冷，若不用电热毯或热水袋，则通宵足不得温；平时天气突变每易罹患外感。经前腹痛喜温喜按，月经色暗有块。老师认为患者素体阳虚，神疲乏力、肢肿、腰酸系阳虚气化不行，肾主水、脾主运化(水湿)、三焦主决渎之职失守，而致水湿内停、泛溢肌肤所致。大便不畅，胸闷太息乃由命门火衰，肝寒木郁失于温升，使疏泄失畅所致。治病求本，应抓住患者阳虚之本质，以扶阳利水佐以暖肝，使内蕴之水邪去，阳回阴退，方可建功。处方：川附片(先煎2 h)100g，茯苓25g，白术15g，白芍15g，法半夏15g，陈皮10g，泽泻15g，川芎10g，香附10g，白花蛇舌草15g，益母草10g，生姜3 Og。10剂。本方重用附片扶阳以治本，增强真武汤温阳利水之效；寓二陈汤燥湿健脾以运中州；川芎、香附疏理气机，气行则水行；湿浊久蕴，易郁而化热生毒，白花蛇舌草解毒利湿以防微杜渐；唐容川《血证论》云：“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”，为防久病入络，益母草活血利尿消肿。同时激素仍遵西医治疗要求服用。二诊：神疲乏力改善，下肢浮肿减轻，大便通畅，小便增多，患者信心大增。并言其虽手胀减轻但出现手汗增多的现象。此气血渐通之佳兆，不必疑虑。诊其舌质淡红苔白，脉弦缓，胃脘仍有不适，时有腰酸。证治同前，原方加桂枝以增其气化，丁香温胃续服10剂。三诊：诸症减轻，服最后1剂时，昔日经前症状不觉而经信来潮，月经颜色也较昔日变红，诊其舌质淡红，白苔已去，脉弦缓滑，仍予上方去法夏、陈皮，加艾叶、小茴香、续断、杜仲再服10剂。四诊：足肿已消，精神健旺，患者言自服中药以来，手足厥冷现象大为缓解，自觉抵抗力也有所提高，虽值隆冬，天气已突变过几次，也未感受风寒而感冒。激素已减为45 mg/d，生化检查无异常，病情稳定。治疗效果满意，此后，患者在西药(激素)减量治疗的同时，进行中药治疗。老师根据病情的起伏，适时地采用真武汤、四逆汤、潜阳封髓汤、麻辛附子汤、吴萸四逆汤、桂枝附子汤等方剂加味随证治疗，始终不离温阳大法，患者终于2008年5月停服西药，随访至今各项生化指标正常；患者健康情况稳定，面色红润，中医治疗前的诸多症状已消失，生活质量大为提高。
按：本案的治疗，老师抓住患者神疲乏力，下眼睑泛青，口干思热饮而不多，舌质淡苔白，脉缓的症状，以温阳立法并灵活随症加减，兼外感则温阳宣肺化痰，湿盛则温阳利水，气滞则温阳达肝，虚火上扰则潜阳封髓，总之不离温阳这一论治原则。
本案治疗历时三载，长期使用激素。以温阳诸剂治疗，发胖、痤疮逐渐消失，体力恢复，精神健旺，感冒减少，各生化指标稳定，恢复工作。至停药，患者糜烂性胃炎宿疾不但未加重，反而逐渐痊愈。血压正常，天癸仍至，也未出现骨质疏松的表现。患者经前乳房胀痛、腹痛、经色发黑，入冬畏寒肢冷，不耐劳作、易腰酸腰痛等症状随着阳气的恢复而逐渐消失，这一系列健康指征的恢复，充分体现了中医治病存人之整体调整的优势。, 百拇医药(武鸿翔)
关键词：温阳法；肾病综合征；名医经验
中图分类号：R256.5 文献标识码：A 文章编号：1007-2349(2010)05-0006-03
肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是肾内科常见、多发病，很多肾脏疾病临床上均表现为肾病综合征——即以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症以及不同程度的水肿为特征的一系列病理改变。
NS可归入祖国医学“水肿”的范畴。水肿一词出自《内经》，《金匮要略》称“水气”；《丹溪心法·水肿》将水肿分为阴水和阳水两大类，指出“若烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”，“若不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。本病的病因，多由先天不足、外感、内伤等多种因素导致。水肿的治则，《内经》首先提出“开鬼门，洁净府”、“去菀陈荃”的法则。医圣仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出益气、实脾、温肾的治法。汉代以降，历代医家对水肿的治法不断丰富发展，迄今，常用方法有：发汗、利尿、攻逐、实脾、温肾、滋阴、行瘀诸法。
, http://www.100md.com
吴荣祖主任医师是云南省名中医，从事中医内科诊疗工作40余年。临证中老师注重“祛邪兼护阳扶阳，善后重固阳秘阳”的学术思想。现不揣愚陋，将老师应用温阳法治疗肾病综合征的经验总结如下。
1 阳气为本，少火生气
从《素问·生气通天论》云“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰”的理论；到明代李念莪《内经知要》言“火者，阳气也，天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根。是以物生必本于阳”，清代郑钦安《医理真传·君相二火解》“按君火，凡火也；相火，真火也。……二火虽分，其实一气……人活一口气，即此乾元之气也”的临床体会，充分反映历代医家对阳气的高度重视。吴老在NS的治疗过程中，始终重视固护阳气。老师认为，阳气的来源，本于先天心肾之少火，少火乃少阴心之君火、肾之命门火。《内经》言“少火生气”，“生气”之“少火”旺，方能达到“君火以明，相火以位”的正常生理状态，才能使心藏神而主血脉，肾司藏精而主水，手少阳三焦与足少阳胆之相火方能恪守其位发挥功能。而三焦根系于命门，相火随三焦通达人体全身，使三焦气化功能正常以保证全身水液代谢，从而司决渎之职。因而阳气是保证津液输布、水液代谢，促进NS患者水肿消退，精微物质吸收的重要基础。
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2 治病求本，首重命门
NS的临床表现，以尿生化检查出现蛋白、血生化检查出现脂质增高、患者出现水肿为特点。就肾病患者而言，“气”的维系，真气的充盈对其病邪的祛逐、机体的康复至为关键。杜氏等认为治疗NS，在活血祛瘀作用的同时，强调“治气”是关键。赵绍琴教授高足、彭建中教授“元气学说的临床应用”文中强调了大补元气在对形体有伤，属元气不足的诸多疾病的重要性。在肾病甚至肾衰、尿毒症的临床诊治中，重用黄芪补益元气而收到逆转病势、使患者转危为安。由此可见“补气”的重要。吴老认为，人体之“气”源于“阳”，阳不足，则无以化气，气失升降，导致人体血脉流通失畅；阳虚，致脏腑功能活动迟缓；此两者终致机体代谢产物蓄积停滞，表现为脏腑、经脉为湿、水、痰、饮、食、瘀等病邪阻滞。人体之“阳”又源于命门火，“火”衰则肾气(阳)不足，肾主水的生理功能失司，水湿代谢失常而出现水肿；同时，肾之封藏失司，精微失藏，随尿而泄，尿中出现蛋白的丢失。若生气之少火旺，肾气充盈，肾阳固密，封藏有权，则分清别浊，使为害之水邪去而有益之精微(蛋白)为机体所用(化)。因此，首先恢复肾为水火之脏的生理功能，行封藏之职，是最终达到保命全形境界的前提。附子辛、甘，大热，具回阳救逆，补火助阳，逐风寒湿邪之功效。故吴老将附子列为温补命门第一品，用治NS证属气虚、阳虚者，收效显著。
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3 辨病分期，随证治之
NS的病机特点为本虚标实，虚实夹杂，临证当分清“虚”“实”的轻重、主次分期治疗。
急性期多以邪实为主，治宜利水为主，佐以温阳、理气，使邪去正安。吴老常以真武汤为主，配以苓桂术甘汤、五淋散、木防己汤、五皮饮等温阳利水以祛邪。对同时配合激素治疗的患者，针对出现的颜面痤疮等虚火上炎的症状，佐以潜阳封髓丹加减以收敛虚火固护阳气。缓解期，水邪渐去，阳虚之本渐显，治宜固本为主，佐以健脾、行气利水。吴老认为，水湿的代谢与脾也有密切关系，正如《素问·经脉别论》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水津四布，五经并行”。因此老师十分重视“脾肾两补，先后天并固”的学术思想。脾喜燥而恶湿，故临证中十分重视“补火生土法”的运用。常用四逆汤以温健脾运，复中州运化之职；吴萸四逆汤以温肝达木，复疏泄之能；麻辛附子汤以温肺化饮，达宣发肃降之效。慢性期，水肿已退，本虚夹瘀，治宜固护命门，化气通络。对NS，吴老不排斥西医的激素治疗。但长期激素使用会导致机体糖耐量减低和诱发糖尿病、高血压、溃疡病及闭经或阳痿等不良反应。同时，影响各种骨组织细胞功能、细胞因子活性、内分泌系统、钙离子代谢等导致骨钙丢失。吴老认为这一系列不良反应的发生，与肾失封藏有关。长期的激素治疗，使命门火衰而封藏失职；因此后期的治疗多以潜阳封髓丹、补肾汤为主。因久病夹瘀、病邪入络、郁而为毒；故佐益母草、泽兰、白花蛇舌草等活血通络解毒之品。
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4 典型病例
李某，女，43岁，于2004年9月初诊。因小便有泡沫、下肢浮肿而入住云南省某省级医院治疗，经肾穿活检确定为系膜增生性肾小球肾炎。服强的松55 mg/d，8周，出现肩背肥胖、颜面痤疮、胃脘痞闷疼痛而于11月求治于老师。首诊症见神疲乏力，下肢浮肿，大便不畅，胸闷太息，稍久即感腰酸，肢胀，下眼睑泛青，口干思热饮而不多，舌质淡红苔白腻少津，脉弦缓。再询患者平素体质，言入冬手足厥冷，若不用电热毯或热水袋，则通宵足不得温；平时天气突变每易罹患外感。经前腹痛喜温喜按，月经色暗有块。老师认为患者素体阳虚，神疲乏力、肢肿、腰酸系阳虚气化不行，肾主水、脾主运化(水湿)、三焦主决渎之职失守，而致水湿内停、泛溢肌肤所致。大便不畅，胸闷太息乃由命门火衰，肝寒木郁失于温升，使疏泄失畅所致。治病求本，应抓住患者阳虚之本质，以扶阳利水佐以暖肝，使内蕴之水邪去，阳回阴退，方可建功。处方：川附片(先煎2 h)100g，茯苓25g，白术15g，白芍15g，法半夏15g，陈皮10g，泽泻15g，川芎10g，香附10g，白花蛇舌草15g，益母草10g，生姜3 Og。10剂。本方重用附片扶阳以治本，增强真武汤温阳利水之效；寓二陈汤燥湿健脾以运中州；川芎、香附疏理气机，气行则水行；湿浊久蕴，易郁而化热生毒，白花蛇舌草解毒利湿以防微杜渐；唐容川《血证论》云：“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”，为防久病入络，益母草活血利尿消肿。同时激素仍遵西医治疗要求服用。二诊：神疲乏力改善，下肢浮肿减轻，大便通畅，小便增多，患者信心大增。并言其虽手胀减轻但出现手汗增多的现象。此气血渐通之佳兆，不必疑虑。诊其舌质淡红苔白，脉弦缓，胃脘仍有不适，时有腰酸。证治同前，原方加桂枝以增其气化，丁香温胃续服10剂。三诊：诸症减轻，服最后1剂时，昔日经前症状不觉而经信来潮，月经颜色也较昔日变红，诊其舌质淡红，白苔已去，脉弦缓滑，仍予上方去法夏、陈皮，加艾叶、小茴香、续断、杜仲再服10剂。四诊：足肿已消，精神健旺，患者言自服中药以来，手足厥冷现象大为缓解，自觉抵抗力也有所提高，虽值隆冬，天气已突变过几次，也未感受风寒而感冒。激素已减为45 mg/d，生化检查无异常，病情稳定。治疗效果满意，此后，患者在西药(激素)减量治疗的同时，进行中药治疗。老师根据病情的起伏，适时地采用真武汤、四逆汤、潜阳封髓汤、麻辛附子汤、吴萸四逆汤、桂枝附子汤等方剂加味随证治疗，始终不离温阳大法，患者终于2008年5月停服西药，随访至今各项生化指标正常；患者健康情况稳定，面色红润，中医治疗前的诸多症状已消失，生活质量大为提高。
按：本案的治疗，老师抓住患者神疲乏力，下眼睑泛青，口干思热饮而不多，舌质淡苔白，脉缓的症状，以温阳立法并灵活随症加减，兼外感则温阳宣肺化痰，湿盛则温阳利水，气滞则温阳达肝，虚火上扰则潜阳封髓，总之不离温阳这一论治原则。
本案治疗历时三载，长期使用激素。以温阳诸剂治疗，发胖、痤疮逐渐消失，体力恢复，精神健旺，感冒减少，各生化指标稳定，恢复工作。至停药，患者糜烂性胃炎宿疾不但未加重，反而逐渐痊愈。血压正常，天癸仍至，也未出现骨质疏松的表现。患者经前乳房胀痛、腹痛、经色发黑，入冬畏寒肢冷，不耐劳作、易腰酸腰痛等症状随着阳气的恢复而逐渐消失，这一系列健康指征的恢复，充分体现了中医治病存人之整体调整的优势。, 百拇医药(武鸿翔)