基于真武汤探讨佐使药在复方中的配伍及意义(1)
摘要：慢性充血性心力衰竭(CHF)是由于心脏长期负荷过重、心肌受损及收缩力减弱、导致的心功能不全(失代偿期)的一种严重且多发的临床综合征，是大多数心血管疾病最终的死亡原因。少阴病与充血性心力衰竭在临床指征上具有很强的相关性，而真武汤是中医药治疗是少阴阳虚型水肿代表方，本文就其组成为切入点，意在探讨佐使药在中药复方配伍中药物作用的具体靶点以及药效物质基础，旨在理清佐使药在复方中的特异性作用，为今后进一步的研究提供理论依据和思路。
关键词：真武汤；佐使药；配伍及意义
中图分类号：R289.5文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2012)11-0037-03
中医临床用药中基本上都是将若干种单味中药在君臣佐使、升降浮沉以及四气五味等中医药方剂学理论的指导下复方配伍联合运用。复方配伍用药是中医药重要特点之一，在防治疾病方面如同海陆空多兵种协同作战，发挥的是整体效应，每一味药在组方中都有不可替代的作用。中药发挥药效的物质基础取决于其最终能够吸收并进入体循环，并具有适宜的药代动力学和组织分布浓度才能凑效。现代中药药理证明，中医药在防治疾病中发挥作用，是中药里的有效组分(组分中药)在人体中通过多靶点、多途径产生的综合效果，最终产生靶向性而到达治疗疾病的目的，而这一切都依赖于在复方的基础上实现。
, 百拇医药
佐、使药是构成方剂的基本骨架之一，也是现代复方中药的有机组成部分。所谓“君臣佐使”，《素问·至真要大论》中曾提到“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，这是最早见诸文字的“君臣佐使”的原始概念和基本理论，《原机启微》并进一步指出“君为主，臣为辅，佐为助，使为用”。宋寇宗士《本草衍义》曰：“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升”[1]。君臣佐使是中医组方的基本形式，是从古代医疗实践中总结出来并上升为指导临床遣方、组方的重要理论依据。佐使药是构成方剂不可或缺的重要组成部分，临床上根据不同病情的需要，组织具有不同作用和地位的药物形成一首完整的方剂。“君臣佐使”理论，经过历代医家在实践中的不断丰富和发展，已形成了一套完整的理论体系。本文拟就佐药和使药在方剂或现代复方中药配伍中的作用及意义做初步的探讨，疵漏难免，尚望同仁斧正，现分述如下。
1佐使药的定义
1.1佐药的涵义广泛而深远，用法复杂多变，极具灵活性。在方剂的配伍上占有重要地位，常关系到处方的整体布局和疗效。根据不同疾病病程的长短、病证的虚实、药力的强弱、药味的多寡等不同，佐药的选用也各具特点。现今对佐药的研究热点主要集中在佐助、佐制、反佐这三个方面。
, 百拇医药
1.2使药使药的涵义主要有2种：一是引经药，即引领方中诸药至特定病所的药物；二是调和药，具有调和方中诸药作用的药物，使药具有引经报使和调和诸药的作用，引经报使是指方剂的组成，除了针对病证的寒、热、虚、实作为基本的立方依据之外，还要考虑病位的上下、内外、经络以及脏腑的不同，选择具有引导作用的药物，如同向导之于行军打仗，以引导药物直达病所，或者引邪外出，从而达到治疗目的。长期以来，中医“为何能治病”一直是困扰中医药走向现代化和国际化的最大瓶颈，目前业界研究的中心主要集中在弄清复方中药的有效化学成分、质量是否可控，既不违背中药药性的四气五味、君臣佐使等中医药方剂学理论又能从药理学、毒理学以及作用机制也能用现代医学知识阐述得清楚，从分子生物学、蛋白组学、药代动力学、量效关系以及时效关系方面着手，研究、解释中药复方配伍的合理性以及分析其在组方中如何起作用，甚至复方配伍的合理性和科学性也有根有据，并能用现代药理学的语言解释清楚，中医药才能向前跨越。
2以真武汤为切入点分析佐使药的作用
, 百拇医药
真武汤出自张仲景的《伤寒论》，全方药物组成为：茯苓，芍药，生姜各三两，白术二两，附子一枚炮去皮破八片。是治疗脾肾阳虚、水湿泛溢的经典名剂。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》中记载：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。附子汤也是出自张仲景的《伤寒论》，此方由炮附子二枚、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两组成。具有温阳散寒、除湿止痛之功效。《伤寒论》原书主治阳虚寒湿身痛证，症见口中和，背恶寒，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉。《金匮要略》中用以治疗妊娠阳虚宫寒证，症见怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒，少腹如扇。此外，还可见头晕、心悸、胸痛、下利、呕吐、浮肿、畏寒、欲近衣被、阳痿等症，其中生姜在处方中居于佐药的位置。反观真武汤与附子汤的区别，在组成上只要生姜与人参的不同，但治疗的侧重却完全不同，附子汤中附子配人参具有镇痛作用，可能与其提高机体抗氧化系统能力，减少自由基对机体的损伤有关，功效主要在镇痛上。王氏[2]研究真武汤的利尿作用，认为生姜的作用亦不容忽视，它能显著提高全方的强心利尿作用，从而降低心脏的负荷而广泛应用与治疗充血性心力衰竭上。由此可见，生姜在处方中存在，很大程度影响了方剂的整体属性。龙新生等[3]研究加味真武汤(由真武汤加水蛭和蛰虫而成)对充血性心力衰竭少阴病阳虚水停证兔ATP酶活性的影响，结果发现：CHF少阴病阳虚水停证兔红细胞膜ATP酶活性较正常显著降低，提示其体内能量代谢障碍；心肌细胞ATP酶活性也较正常为低，提示心肌过度收缩，出现心衰症状时，ATP含量已下降；脑细胞ATP含量也降低，心肌细胞Na+-K+-ATP酶活性降低，收缩相对乏力，心输出量不够，脉道不充，。脑细胞Na+-K+-ATP酶活性下降，干扰离子跨膜梯度，导致脑细胞功能紊乱，处于抑制状态，加味真武汤能提高CHF少阴病阳虚水停证兔心肌细胞膜、脑细胞ATP酶活性，从侧面揭示了真武汤具有正性肌力作用。
, http://www.100md.com
古人选药如同遣将，每味药在方中都有其使命和功用，决非任意添加使用。某些中药在治疗某些疾病方面虽然有其他药物无法比拟的优势，但因其具有大毒之性，如真武汤中的附子等，在临床中往往受到限制，使用时瞻前顾后、捉襟见肘。佐使药可以使某些药性峻烈须加以制约的中药降低其细胞毒性，减少用药时出现的后遗效益，过敏反应，继发反应等不良反应，使药物在使用中更为安全，更为平稳，从而降低用药风险，优化了治疗方案，便于在临床上广泛运用。佐使药在处方中除了治疗兼夹证之外，尚可以配合君药治疗其主症，增加君药的治疗效果，如当归补血汤中的黄芪与当归，一气一血，发挥了协同功效，增加了黄芪的补气作用。另外，某些基础方剂的治疗窗口比较窄，在运用中往往受到不同程度的限制而施展不开，如果在其中加入某些特定的中药之后，就大大拓宽了原方的主治范围，比如在四君子汤中加入陈皮、生姜、大枣几味之后，由原来的主治脾胃气虚扩大到脾胃气虚兼气滞证，佐使药在方中的应运得当，可以拓宽基础方剂的运用范围，即佐使药具有减毒增容效应。, 百拇医药(王智先 杜武勋)
关键词：真武汤；佐使药；配伍及意义
中图分类号：R289.5文献标识码：B
文章编号：1007-2349(2012)11-0037-03
中医临床用药中基本上都是将若干种单味中药在君臣佐使、升降浮沉以及四气五味等中医药方剂学理论的指导下复方配伍联合运用。复方配伍用药是中医药重要特点之一，在防治疾病方面如同海陆空多兵种协同作战，发挥的是整体效应，每一味药在组方中都有不可替代的作用。中药发挥药效的物质基础取决于其最终能够吸收并进入体循环，并具有适宜的药代动力学和组织分布浓度才能凑效。现代中药药理证明，中医药在防治疾病中发挥作用，是中药里的有效组分(组分中药)在人体中通过多靶点、多途径产生的综合效果，最终产生靶向性而到达治疗疾病的目的，而这一切都依赖于在复方的基础上实现。
, 百拇医药
佐、使药是构成方剂的基本骨架之一，也是现代复方中药的有机组成部分。所谓“君臣佐使”，《素问·至真要大论》中曾提到“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，这是最早见诸文字的“君臣佐使”的原始概念和基本理论，《原机启微》并进一步指出“君为主，臣为辅，佐为助，使为用”。宋寇宗士《本草衍义》曰：“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升”[1]。君臣佐使是中医组方的基本形式，是从古代医疗实践中总结出来并上升为指导临床遣方、组方的重要理论依据。佐使药是构成方剂不可或缺的重要组成部分，临床上根据不同病情的需要，组织具有不同作用和地位的药物形成一首完整的方剂。“君臣佐使”理论，经过历代医家在实践中的不断丰富和发展，已形成了一套完整的理论体系。本文拟就佐药和使药在方剂或现代复方中药配伍中的作用及意义做初步的探讨，疵漏难免，尚望同仁斧正，现分述如下。
1佐使药的定义
1.1佐药的涵义广泛而深远，用法复杂多变，极具灵活性。在方剂的配伍上占有重要地位，常关系到处方的整体布局和疗效。根据不同疾病病程的长短、病证的虚实、药力的强弱、药味的多寡等不同，佐药的选用也各具特点。现今对佐药的研究热点主要集中在佐助、佐制、反佐这三个方面。
, 百拇医药
1.2使药使药的涵义主要有2种：一是引经药，即引领方中诸药至特定病所的药物；二是调和药，具有调和方中诸药作用的药物，使药具有引经报使和调和诸药的作用，引经报使是指方剂的组成，除了针对病证的寒、热、虚、实作为基本的立方依据之外，还要考虑病位的上下、内外、经络以及脏腑的不同，选择具有引导作用的药物，如同向导之于行军打仗，以引导药物直达病所，或者引邪外出，从而达到治疗目的。长期以来，中医“为何能治病”一直是困扰中医药走向现代化和国际化的最大瓶颈，目前业界研究的中心主要集中在弄清复方中药的有效化学成分、质量是否可控，既不违背中药药性的四气五味、君臣佐使等中医药方剂学理论又能从药理学、毒理学以及作用机制也能用现代医学知识阐述得清楚，从分子生物学、蛋白组学、药代动力学、量效关系以及时效关系方面着手，研究、解释中药复方配伍的合理性以及分析其在组方中如何起作用，甚至复方配伍的合理性和科学性也有根有据，并能用现代药理学的语言解释清楚，中医药才能向前跨越。
2以真武汤为切入点分析佐使药的作用
, 百拇医药
真武汤出自张仲景的《伤寒论》，全方药物组成为：茯苓，芍药，生姜各三两，白术二两，附子一枚炮去皮破八片。是治疗脾肾阳虚、水湿泛溢的经典名剂。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》中记载：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。附子汤也是出自张仲景的《伤寒论》，此方由炮附子二枚、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两组成。具有温阳散寒、除湿止痛之功效。《伤寒论》原书主治阳虚寒湿身痛证，症见口中和，背恶寒，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉。《金匮要略》中用以治疗妊娠阳虚宫寒证，症见怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒，少腹如扇。此外，还可见头晕、心悸、胸痛、下利、呕吐、浮肿、畏寒、欲近衣被、阳痿等症，其中生姜在处方中居于佐药的位置。反观真武汤与附子汤的区别，在组成上只要生姜与人参的不同，但治疗的侧重却完全不同，附子汤中附子配人参具有镇痛作用，可能与其提高机体抗氧化系统能力，减少自由基对机体的损伤有关，功效主要在镇痛上。王氏[2]研究真武汤的利尿作用，认为生姜的作用亦不容忽视，它能显著提高全方的强心利尿作用，从而降低心脏的负荷而广泛应用与治疗充血性心力衰竭上。由此可见，生姜在处方中存在，很大程度影响了方剂的整体属性。龙新生等[3]研究加味真武汤(由真武汤加水蛭和蛰虫而成)对充血性心力衰竭少阴病阳虚水停证兔ATP酶活性的影响，结果发现：CHF少阴病阳虚水停证兔红细胞膜ATP酶活性较正常显著降低，提示其体内能量代谢障碍；心肌细胞ATP酶活性也较正常为低，提示心肌过度收缩，出现心衰症状时，ATP含量已下降；脑细胞ATP含量也降低，心肌细胞Na+-K+-ATP酶活性降低，收缩相对乏力，心输出量不够，脉道不充，。脑细胞Na+-K+-ATP酶活性下降，干扰离子跨膜梯度，导致脑细胞功能紊乱，处于抑制状态，加味真武汤能提高CHF少阴病阳虚水停证兔心肌细胞膜、脑细胞ATP酶活性，从侧面揭示了真武汤具有正性肌力作用。
, http://www.100md.com
古人选药如同遣将，每味药在方中都有其使命和功用，决非任意添加使用。某些中药在治疗某些疾病方面虽然有其他药物无法比拟的优势，但因其具有大毒之性，如真武汤中的附子等，在临床中往往受到限制，使用时瞻前顾后、捉襟见肘。佐使药可以使某些药性峻烈须加以制约的中药降低其细胞毒性，减少用药时出现的后遗效益，过敏反应，继发反应等不良反应，使药物在使用中更为安全，更为平稳，从而降低用药风险，优化了治疗方案，便于在临床上广泛运用。佐使药在处方中除了治疗兼夹证之外，尚可以配合君药治疗其主症，增加君药的治疗效果，如当归补血汤中的黄芪与当归，一气一血，发挥了协同功效，增加了黄芪的补气作用。另外，某些基础方剂的治疗窗口比较窄，在运用中往往受到不同程度的限制而施展不开，如果在其中加入某些特定的中药之后，就大大拓宽了原方的主治范围，比如在四君子汤中加入陈皮、生姜、大枣几味之后，由原来的主治脾胃气虚扩大到脾胃气虚兼气滞证，佐使药在方中的应运得当，可以拓宽基础方剂的运用范围，即佐使药具有减毒增容效应。, 百拇医药(王智先 杜武勋)
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