通络散结法治疗肉芽肿性乳腺炎20例疗效观察(1)
摘要：目的观察通络散结法治疗肉芽肿性乳腺炎的临床疗效。方法将40例患者分成2组，治疗组采用通络散结法治疗，对照组予激素治疗，治疗结束后观察其临床疗效。结果治愈率治疗组为90%，对照组为35%，二者比较，有显著性差异(P<0.05)。结论采用通络散结法治疗肉芽肿性乳腺炎疗效优于激素治疗，且能使患者尽量避免手术治疗。
关键词：肉芽肿性乳腺炎；中医治疗；激素治疗；免疫抑制剂
中图分类号：R271.44文献标志码：B文章编号：1007-2349(2017)06-0030-02
肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)又称肉芽肿性小叶炎，是一种以存在非干酪性肉芽肿且局限于乳腺小叶为特征的乳腺肉芽肿性炎症病变[1]。本病的发病原因目前尚无定论。有学者认为本病可能与自身免疫反应有关。本病好发于生育年龄，尤以经产妇多见。GM 主要表现为乳房肿块、脓肿、瘘管等，常短期内发病，发展迅速，病变范围广泛，严重影响患者乳房形状，并给患者生活造成极大影响，同时带来极大的心理负担及身心损害。正因GM对患者影响严重，临床极为重视其治疗[2]。2010年5月—2016年5月笔者采用通络散结法治疗GM患者40例，取得一定的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1诊断标准选择2010年5月—2016年5月本科治疗的GM患者40例作为研究对象。且患者主要临床表现为突发的乳房肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，形态欠规则，不痛或轻压痛，皮肤多无明显改变，伴或不伴有同侧腋窝淋巴结肿大。彩超提示：肿块多表现为不均质低回声团块周边以分叶和成角为主，且部分团块内部可见小液暗区。经肿块穿刺病理检查确诊为GM，经患者及家属知情同意。未合并先天性心脏病、严重外伤、乳腺癌病史及家族史、严重肝肾功能不全、病毒性肝炎等不能使用激素的疾病。
1.2一般资料40例患者随机分为2组，每组20例，年龄30～61岁，平均(39.5±7.1)岁，2组患者年龄、病程、合并疾病、病变位置等一般资料经过统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.3治疗方法治疗组以通络散结为法，自拟中药方：牡蛎20 g，路路通15 g，浙贝母15 g，穿山甲5 g，瓜蒌皮15 g，王不留行15 g，丝瓜络15 g，蒲公英20 g，陈皮10 g，桔梗15 g，皂角刺20 g，赤芍15 g。治疗7 d为1个疗程，一般治疗4～6个疗程。治疗期间忌食辛辣、刺激、荤腥、油腻的食物。对照组以甲基泼尼松龙片0.5 mg/(kg.d)，每天早餐后口服，30 min后服法莫替丁等抑制胃酸药物，晚上服维D钙600 mg预防骨钙丢失，用药4周。治疗达到症状缓解、病灶缩小后，开始逐渐缓慢减量至4 mg(每周减量4 mg)，并维持治疗4周。再减量至2 mg，维持2周后停药。治疗结束后随访6～12个月。
1.4疗效标准参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》并结合临床实际拟定。治愈：乳房肿块完全消失，临床症状消失；好转：乳房肿块缩小大于1/2，或临床症状消失；无效：乳房肿块未见变化、或增大、或出现溃疡窦道。
1.5统计方法采用SPSS13.0软件进行统计，等级资料采用Radit分析，计数资料采用t检验，以P<0.05差异有统计学意义。
2结果
治疗结果：治疗组15例治愈，3例好转，2例无效。治愈率为75%，治愈病例中1例患者于治疗结束后3月复发，复发后患者接受手术治疗，2例无效患者加用免疫抑制治疗后行手术治疗。对照组7例治愈，10例好转，3例无效，治愈率为35%，治愈病例中2例患者分别于治疗后3个月和5个月复发，复发后患者接受手术治疗，5例好转病例好转后接受手术治疗，3例无效病例加用免疫抑制治疗后行手术治疗。2组病例手术后随访6月均无复发。2组治愈率比较，有显著性差异(P<0.05)。
3讨论
GM是发生在女性非哺乳期的病原学证据不明的非特异性炎症。其病因可能与服用避孕药有关，或可能系乳汁引起的局部免疫现象及超敏反应，或可能是由于外伤、感染及化学物质引起炎症，或与高泌乳素血症等体内激素失衡有关，或可能与激素紊乱有关[3]。本病病因不清，但可能与乳腺导管内某些蛋白有关，是一种自身免疫反应[4]。但类固醇激素治疗是治疗中的基础治疗或重要的辅助治疗，有研究报告激素治疗平均总有效率为75%[5]和100%[6].对于激素治疗无效病例，也可加用甲氨蝶呤(MTX)等免疫抑制剂。Akbulut等[7]报告加用MTX治疗约占2.2%，效果满意率为83.3%。这些治疗也倾向于证明本病是一种自身免疫性疾病。该病西医治疗可以暂时取得疗效，但是容易复发，且多需手术治疗。
GM根据此病的临床症状及表现，可归属于中医学“乳痈”、“乳瘘”等范畴。但按照中医理论，古云：“女子乳頭属肝，乳房属胃”，病属肝胃。笔者认为其主要病机为痰热郁结。因肝气郁结，脾失运化，气血津液输布失常，则化痰成湿，痰湿内阻，结于乳络，则成乳房结块，气郁化热，热盛肉腐成脓，形成脓肿，日久灼伤气阴，无力脱毒生肌，则脓肿破溃，形成乳漏。中医外科治疗以“消”“托”“补”法为总则，且以“消”法为首。治宜散结化痰、通络疏肝。其痰热郁结已成，自拟方中以牡蛎能软坚散结，用于痰火郁结之痰核。路路通疏通乳络共为君药，浙贝母清热化痰散结；穿山甲消痈溃坚；瓜蒌皮：清热化痰、理气散结；王不留行、丝瓜络配合君药疏通乳络；蒲公英：清热解毒，消肿散结；赤芍清热凉血，散瘀镇痛；佐以陈皮健脾理气，桔梗宣畅肺气，排脓消痈；皂角刺，《本草汇言》皂荚刺，拔毒祛风。凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者能引之以行脓。诸药共用以散结化痰、通络疏肝。本次中医治疗组中患者经中药治疗后有14例患者治愈后无复发，占70%，结合统计分析发现中药治疗组疗效优于西药组，且能让患者尽量避免手术。在中药治疗过程中，对于疗效欠佳病例给予免疫抑制治疗。杨毅等[8]认为可以选用一些具有抗自身免疫反应的中药，如雷公藤、虎杖、秦艽等，效果较好。, 百拇医药(徐丹 罗明 石传科 严志登 张学锋)
关键词：肉芽肿性乳腺炎；中医治疗；激素治疗；免疫抑制剂
中图分类号：R271.44文献标志码：B文章编号：1007-2349(2017)06-0030-02
肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)又称肉芽肿性小叶炎，是一种以存在非干酪性肉芽肿且局限于乳腺小叶为特征的乳腺肉芽肿性炎症病变[1]。本病的发病原因目前尚无定论。有学者认为本病可能与自身免疫反应有关。本病好发于生育年龄，尤以经产妇多见。GM 主要表现为乳房肿块、脓肿、瘘管等，常短期内发病，发展迅速，病变范围广泛，严重影响患者乳房形状，并给患者生活造成极大影响，同时带来极大的心理负担及身心损害。正因GM对患者影响严重，临床极为重视其治疗[2]。2010年5月—2016年5月笔者采用通络散结法治疗GM患者40例，取得一定的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1诊断标准选择2010年5月—2016年5月本科治疗的GM患者40例作为研究对象。且患者主要临床表现为突发的乳房肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，形态欠规则，不痛或轻压痛，皮肤多无明显改变，伴或不伴有同侧腋窝淋巴结肿大。彩超提示：肿块多表现为不均质低回声团块周边以分叶和成角为主，且部分团块内部可见小液暗区。经肿块穿刺病理检查确诊为GM，经患者及家属知情同意。未合并先天性心脏病、严重外伤、乳腺癌病史及家族史、严重肝肾功能不全、病毒性肝炎等不能使用激素的疾病。
1.2一般资料40例患者随机分为2组，每组20例，年龄30～61岁，平均(39.5±7.1)岁，2组患者年龄、病程、合并疾病、病变位置等一般资料经过统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.3治疗方法治疗组以通络散结为法，自拟中药方：牡蛎20 g，路路通15 g，浙贝母15 g，穿山甲5 g，瓜蒌皮15 g，王不留行15 g，丝瓜络15 g，蒲公英20 g，陈皮10 g，桔梗15 g，皂角刺20 g，赤芍15 g。治疗7 d为1个疗程，一般治疗4～6个疗程。治疗期间忌食辛辣、刺激、荤腥、油腻的食物。对照组以甲基泼尼松龙片0.5 mg/(kg.d)，每天早餐后口服，30 min后服法莫替丁等抑制胃酸药物，晚上服维D钙600 mg预防骨钙丢失，用药4周。治疗达到症状缓解、病灶缩小后，开始逐渐缓慢减量至4 mg(每周减量4 mg)，并维持治疗4周。再减量至2 mg，维持2周后停药。治疗结束后随访6～12个月。
1.4疗效标准参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》并结合临床实际拟定。治愈：乳房肿块完全消失，临床症状消失；好转：乳房肿块缩小大于1/2，或临床症状消失；无效：乳房肿块未见变化、或增大、或出现溃疡窦道。
1.5统计方法采用SPSS13.0软件进行统计，等级资料采用Radit分析，计数资料采用t检验，以P<0.05差异有统计学意义。
2结果
治疗结果：治疗组15例治愈，3例好转，2例无效。治愈率为75%，治愈病例中1例患者于治疗结束后3月复发，复发后患者接受手术治疗，2例无效患者加用免疫抑制治疗后行手术治疗。对照组7例治愈，10例好转，3例无效，治愈率为35%，治愈病例中2例患者分别于治疗后3个月和5个月复发，复发后患者接受手术治疗，5例好转病例好转后接受手术治疗，3例无效病例加用免疫抑制治疗后行手术治疗。2组病例手术后随访6月均无复发。2组治愈率比较，有显著性差异(P<0.05)。
3讨论
GM是发生在女性非哺乳期的病原学证据不明的非特异性炎症。其病因可能与服用避孕药有关，或可能系乳汁引起的局部免疫现象及超敏反应，或可能是由于外伤、感染及化学物质引起炎症，或与高泌乳素血症等体内激素失衡有关，或可能与激素紊乱有关[3]。本病病因不清，但可能与乳腺导管内某些蛋白有关，是一种自身免疫反应[4]。但类固醇激素治疗是治疗中的基础治疗或重要的辅助治疗，有研究报告激素治疗平均总有效率为75%[5]和100%[6].对于激素治疗无效病例，也可加用甲氨蝶呤(MTX)等免疫抑制剂。Akbulut等[7]报告加用MTX治疗约占2.2%，效果满意率为83.3%。这些治疗也倾向于证明本病是一种自身免疫性疾病。该病西医治疗可以暂时取得疗效，但是容易复发，且多需手术治疗。
GM根据此病的临床症状及表现，可归属于中医学“乳痈”、“乳瘘”等范畴。但按照中医理论，古云：“女子乳頭属肝，乳房属胃”，病属肝胃。笔者认为其主要病机为痰热郁结。因肝气郁结，脾失运化，气血津液输布失常，则化痰成湿，痰湿内阻，结于乳络，则成乳房结块，气郁化热，热盛肉腐成脓，形成脓肿，日久灼伤气阴，无力脱毒生肌，则脓肿破溃，形成乳漏。中医外科治疗以“消”“托”“补”法为总则，且以“消”法为首。治宜散结化痰、通络疏肝。其痰热郁结已成，自拟方中以牡蛎能软坚散结，用于痰火郁结之痰核。路路通疏通乳络共为君药，浙贝母清热化痰散结；穿山甲消痈溃坚；瓜蒌皮：清热化痰、理气散结；王不留行、丝瓜络配合君药疏通乳络；蒲公英：清热解毒，消肿散结；赤芍清热凉血，散瘀镇痛；佐以陈皮健脾理气，桔梗宣畅肺气，排脓消痈；皂角刺，《本草汇言》皂荚刺，拔毒祛风。凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者能引之以行脓。诸药共用以散结化痰、通络疏肝。本次中医治疗组中患者经中药治疗后有14例患者治愈后无复发，占70%，结合统计分析发现中药治疗组疗效优于西药组，且能让患者尽量避免手术。在中药治疗过程中，对于疗效欠佳病例给予免疫抑制治疗。杨毅等[8]认为可以选用一些具有抗自身免疫反应的中药，如雷公藤、虎杖、秦艽等，效果较好。, 百拇医药(徐丹 罗明 石传科 严志登 张学锋)