漫谈中医对病证的诊断(三)
(接上期)
二、问汗。中医认为，汗液是阳气蒸化津液，出于人体表而成。故《内经》说：“阳加于阴谓之汗。”人体在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下的出汗，属于生理现象。若当汗出而无汗，或不当汗而多汗，或仅见身体的某一局部出汗，即属于病理现象。
中医问汗不同于西医的只问有汗无汗。中医问汗有其特色：如有汗，则要问汗出的时间、多少、部位及其兼症；若无汗，则重点询问兼证。通过问汗，以察知病证的虚实和疾病的转变、发展情况。
(一)有汗无汗。在疾病过程中，特别是外感疾病，汗的有无，是判断病邪性质和卫阳盛衰的重要依据。如无汗，在表证多为风寒袭表；在里证则或为津血亏虚，或为阳气虚弱。若有汗，在表则多为风邪或风热袭表；在里则或为里热炽盛，迫津外出，或为卫阳虚弱，肌表不固，或为阴虚内热，蒸津外泄。
(二)出汗特点。汗出的特点有种种，其反映的病理变化亦有种种。如自汗，即醒时经常出汗，活动尤甚者，多见于气虚和阳虚证。盗汗，指睡则汗出，醒则汗收者，多见于阴虚内热证。若自汗、盗汗并见者，则为气阴两虚证。绝汗，指久病、重病到病情危重时，出现大汗不止的情况。常是亡阴或亡阳的表现，故称绝汗。其中，汗冷如水淋漓，面白、肢冷，脉微欲绝者，属亡阳证；汗热如油而黏，躁扰烦渴，脉细数而疾者，属亡阴证。就病理而言，亡阳者为阳气脱亡，津随气泄；亡阴者，为内热逼迫将竭之津外泄。战汗，是指先有恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒的发病过程中，因为邪盛正弱，邪气伏而不去，如果治疗正确，调养得当，正气一旦恢复，与邪气剧烈交争，就会出现战汗的现象。若汗后高热下降，表现为脉静身凉，乏力的情况，表明邪退正复，病情趋于痊愈；若汗后发热不退，烦躁不安，脉来数疾，表明邪盛正衰，病情恶化。所以，战汗是病情变化的转折点。此外，如冷汗，是所出之汗有凉的感觉。多因阳虚或惊吓所致；热汗，则是所出之汗有热感，多因里热蒸迫所致。黄汗，是指汗出色黄染衣。多因湿热交蒸所致。
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(三)汗出部位。病人有通身汗出者，也有仅身体的某一部位出汗的。如头汗，指汗出仅见于头部者。又叫“但头汗出”。也包括头颈部位汗出量多者。可因上焦热盛，迫津外泄；或中焦湿郁热蒸，迫津上越；或虚阳上越，津随阳泄；或进食辛辣、热汤、饮酒等，致使阳热蒸于头，导致头汗出。半身汗出，是指汗出仅见于身体的一侧，或左或右；或仅见于半身汗出，或上或下者。例如，夏季应该出汗，而不出汗的一侧为病态；冬季不应出汗，则出汗的一侧为病态。此种情况多见于中风、痿病及截瘫的病人。故《内经》说：“汗出偏沮，使人偏枯。”多痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫运行不周，为气血失和所致。手足心汗，是指仅有手足心汗出的症状。若仅微微汗出，多是生理现象。倘若汗出量多，则属病态。可因阴虚热蒸；或燥热内结，热迫津泄；或脾虚运化失常，津液旁达四肢引起。一般诊断，手足汗出而手足心热者属血虚，手足不温者属气虚。胸部汗出，又称“心汗”。是指身无汗，只胸部出汗或汗多。常见于心气虚弱者。伴有心悸、气短、腹胀、便溏者，多为心脾两虚；若伴心悸心烦、失眠多梦、腰膝酸软者，则为心肾不交。阴汗，指外阴周围汗出。多因下焦湿热郁蒸所致。
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三、问疼痛。疼痛作为一种最常见的症状可出现在多种疾病中。由于痛苦难挨，故近年来，临床已作为一个疼痛专科予以治疗。
疼痛有虚实之分。实者，多因经脉阻滞，气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”；虚者，多因气血不足，经脉失于荣养所致，即所谓“不荣则痛”。问疼痛，要注意疼痛的部位、性质、程度、时间及喜恶等内容。
(一)疼痛的性质。由于导致疼痛的原因不同，故疼痛的性质亦异。如胀痛，即痛与胀感兼见，多属气滞，如胸、胁、脘、腹胀痛等。但若头目胀痛，则多为肝火上炎或肝阳上亢。刺痛，即痛如针刺者，多为瘀血所致，也多见于胸、胁、乳、脘、腹部等。冷痛，即痛处有冷感而喜热敷者。如痛处拒按，为寒邪阻滞经络，属实。痛处欲按，为阳气虚，脏腑经络失于温煦，属虚。灼痛，即痛处有灼热感而喜凉敷者。拒按属实，多为火邪窜痛，不拒按属虚，多为阴虚火旺。重痛，即痛兼有沉重感，多见于头部、四肢、腰部及全身，一般为湿邪困阻气机所致。酸痛，即痛而兼有酸软之感，多因湿邪侵及肌肉关节，气血运行不畅所致，亦可因肾虚骨髓失养引起。绞痛，即疼痛剧烈，有如刀绞感，多因有形实邪(如结石、瘀血)阻闭气机，或寒邪凝滞所致。空痛，指疼痛兼有空虚感者，总属虚证，或为气血虚，或为精血不足，而使经脉失养，常见于头部、腰部及小腹等部位。隐痛，指疼痛不甚，可以忍耐，而绵绵不休者，常见于头、胸、脘、腹等部位，多因精血亏虚，阳气不足，脏腑经脉失养所致。窜痛，即疼痛部位游走不定，或疼痛走窜者，窜痛在胸腹部位者，多因气滞，游走于四肢关节者，多属风邪偏盛，称为“行痹”。固定痛，即疼痛部位固定不移，病位在胸胁脘腹者，多属瘀血所致，病在四肢关节者，多因寒湿或湿热阻滞，脉络血瘀所致，称为“著痹”或“痛痹”。掣痛，即抽搐牵引作痛。也称抽痛、引痛、彻痛，表现为疼痛由一处牵引及它处。多因筋脉失养，或筋脉阻滞引起。
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一般说来，疼痛新病多实，久病多虚；程度剧烈多实，势缓多虚；持续不断多实，时作时止多虚；拒按多实，喜按多虚。
(二)疼痛的部位。询问疼痛的部位，可了解病变所在的脏腑经络。
头痛，在前额，连及眉棱骨痛者，属阳明经；在枕部连及项痛者，属太阳经；在头两侧痛者，属少阳经；在巅顶痛者，属厥阴经等。
胸痛，指胸部的某一处疼痛。胸痛多与心、肺病变有关。如在胸(心前区)闷痛，时发时止，多因痰、瘀阻滞心脉所致，可见于胸痹；若胸痛剧烈，面青，呼吸气冷，手足青冷，多因猝然受寒、心脉急骤闭塞所致，可见于真心痛，多致死亡；胸痛兼有颧红盗汗，午后潮热，咳嗽或痰中带血丝，多因肺阴亏虚、虚火灼络所致，多见于肺痨等；胸痛兼咳喘气粗，壮热面赤，痰色如锈，多因热邪壅肺、损伤肺络所致，可见于肺热病等；胸痛壮热，咳痰腥臭如脓血者，多因痰热阻肺、血瘀肺络所致，可见于肺痈等；胸部呼吸作痛，或咳嗽吐血，可见于胸部外伤。
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胁痛，指胁肋的一侧或两侧疼痛。胁肋为肝胆经脉循行的部位，故胁痛多与肝胆病变有关。如胁肋胀痛，兼胸闷嗳气，多因肝郁；胁痛兼呕恶、口苦、眩晕，多因肝胆火盛；胁痛牵及缺盆，咳嗽更剧，多因停饮，称为“留饮”。其他，如肝胆湿热、肝阴亏虚等均有胁痛。
胃脘痛，指上腹部及剑突下部位的疼痛。胃痛的病机是胃失和降，气机不畅。因寒、热、气滞、食积、血瘀等所致者，属实证；因胃阴虚或胃阳虚所致者，属虚证。实证多见进食后痛发作或加重，虚证则多为进食后痛缓解。胃痛突然剧作，压痛或反跳痛者，可见胃穿孔；胃痛无休止且明显消瘦者，应考虑胃癌。询问胃痛应结合病史、疼痛性质和兼症考虑。
腹痛，包括大腹、小腹、少腹及全腹疼痛。脐以上(胃脘部位除外)为大腹，属脾胃；脐以下为小腹，属膀胱、子宫及大小肠；小腹两侧为少腹，属肝经循行部位。腹痛病因复杂，涉及内外妇儿各科，有时问诊需与按诊配合，以查明确切位置，判断病变所在脏腑，然后结合病史、疼痛性质及兼症，以确定病因。
背痛，背指躯干后部上起大椎，下至季肋的部位。背痛不可俯仰，多因督脉损伤；背痛连项，多因风寒客于太阳经；肩背痛，多因寒湿阻滞，经脉不利。
腰痛，腰部酸痛无力，多因肾虚；冷痛沉重，阴雨天加重，多因寒湿；突然剧痛至及少腹，尿血者，多因结石；环腰一周痛，连及腹部者，为带脉损伤。另外，骨痨、外伤腰亦痛。
四肢痛，包括肌肉、筋脉、关节痛。因风、寒、湿邪侵袭，或湿热、痰、瘀阻滞经脉所致。若膝胫酸痛或踵痛者，多属肾虚所致。
周身痛，新病身痛多因外邪侵袭，属实；久病身痛多因气血亏虚，形体失养，属虚。(未完待续), 百拇医药(哈孝贤)
二、问汗。中医认为，汗液是阳气蒸化津液，出于人体表而成。故《内经》说：“阳加于阴谓之汗。”人体在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下的出汗，属于生理现象。若当汗出而无汗，或不当汗而多汗，或仅见身体的某一局部出汗，即属于病理现象。
中医问汗不同于西医的只问有汗无汗。中医问汗有其特色：如有汗，则要问汗出的时间、多少、部位及其兼症；若无汗，则重点询问兼证。通过问汗，以察知病证的虚实和疾病的转变、发展情况。
(一)有汗无汗。在疾病过程中，特别是外感疾病，汗的有无，是判断病邪性质和卫阳盛衰的重要依据。如无汗，在表证多为风寒袭表；在里证则或为津血亏虚，或为阳气虚弱。若有汗，在表则多为风邪或风热袭表；在里则或为里热炽盛，迫津外出，或为卫阳虚弱，肌表不固，或为阴虚内热，蒸津外泄。
(二)出汗特点。汗出的特点有种种，其反映的病理变化亦有种种。如自汗，即醒时经常出汗，活动尤甚者，多见于气虚和阳虚证。盗汗，指睡则汗出，醒则汗收者，多见于阴虚内热证。若自汗、盗汗并见者，则为气阴两虚证。绝汗，指久病、重病到病情危重时，出现大汗不止的情况。常是亡阴或亡阳的表现，故称绝汗。其中，汗冷如水淋漓，面白、肢冷，脉微欲绝者，属亡阳证；汗热如油而黏，躁扰烦渴，脉细数而疾者，属亡阴证。就病理而言，亡阳者为阳气脱亡，津随气泄；亡阴者，为内热逼迫将竭之津外泄。战汗，是指先有恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒的发病过程中，因为邪盛正弱，邪气伏而不去，如果治疗正确，调养得当，正气一旦恢复，与邪气剧烈交争，就会出现战汗的现象。若汗后高热下降，表现为脉静身凉，乏力的情况，表明邪退正复，病情趋于痊愈；若汗后发热不退，烦躁不安，脉来数疾，表明邪盛正衰，病情恶化。所以，战汗是病情变化的转折点。此外，如冷汗，是所出之汗有凉的感觉。多因阳虚或惊吓所致；热汗，则是所出之汗有热感，多因里热蒸迫所致。黄汗，是指汗出色黄染衣。多因湿热交蒸所致。
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(三)汗出部位。病人有通身汗出者，也有仅身体的某一部位出汗的。如头汗，指汗出仅见于头部者。又叫“但头汗出”。也包括头颈部位汗出量多者。可因上焦热盛，迫津外泄；或中焦湿郁热蒸，迫津上越；或虚阳上越，津随阳泄；或进食辛辣、热汤、饮酒等，致使阳热蒸于头，导致头汗出。半身汗出，是指汗出仅见于身体的一侧，或左或右；或仅见于半身汗出，或上或下者。例如，夏季应该出汗，而不出汗的一侧为病态；冬季不应出汗，则出汗的一侧为病态。此种情况多见于中风、痿病及截瘫的病人。故《内经》说：“汗出偏沮，使人偏枯。”多痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫运行不周，为气血失和所致。手足心汗，是指仅有手足心汗出的症状。若仅微微汗出，多是生理现象。倘若汗出量多，则属病态。可因阴虚热蒸；或燥热内结，热迫津泄；或脾虚运化失常，津液旁达四肢引起。一般诊断，手足汗出而手足心热者属血虚，手足不温者属气虚。胸部汗出，又称“心汗”。是指身无汗，只胸部出汗或汗多。常见于心气虚弱者。伴有心悸、气短、腹胀、便溏者，多为心脾两虚；若伴心悸心烦、失眠多梦、腰膝酸软者，则为心肾不交。阴汗，指外阴周围汗出。多因下焦湿热郁蒸所致。
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三、问疼痛。疼痛作为一种最常见的症状可出现在多种疾病中。由于痛苦难挨，故近年来，临床已作为一个疼痛专科予以治疗。
疼痛有虚实之分。实者，多因经脉阻滞，气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”；虚者，多因气血不足，经脉失于荣养所致，即所谓“不荣则痛”。问疼痛，要注意疼痛的部位、性质、程度、时间及喜恶等内容。
(一)疼痛的性质。由于导致疼痛的原因不同，故疼痛的性质亦异。如胀痛，即痛与胀感兼见，多属气滞，如胸、胁、脘、腹胀痛等。但若头目胀痛，则多为肝火上炎或肝阳上亢。刺痛，即痛如针刺者，多为瘀血所致，也多见于胸、胁、乳、脘、腹部等。冷痛，即痛处有冷感而喜热敷者。如痛处拒按，为寒邪阻滞经络，属实。痛处欲按，为阳气虚，脏腑经络失于温煦，属虚。灼痛，即痛处有灼热感而喜凉敷者。拒按属实，多为火邪窜痛，不拒按属虚，多为阴虚火旺。重痛，即痛兼有沉重感，多见于头部、四肢、腰部及全身，一般为湿邪困阻气机所致。酸痛，即痛而兼有酸软之感，多因湿邪侵及肌肉关节，气血运行不畅所致，亦可因肾虚骨髓失养引起。绞痛，即疼痛剧烈，有如刀绞感，多因有形实邪(如结石、瘀血)阻闭气机，或寒邪凝滞所致。空痛，指疼痛兼有空虚感者，总属虚证，或为气血虚，或为精血不足，而使经脉失养，常见于头部、腰部及小腹等部位。隐痛，指疼痛不甚，可以忍耐，而绵绵不休者，常见于头、胸、脘、腹等部位，多因精血亏虚，阳气不足，脏腑经脉失养所致。窜痛，即疼痛部位游走不定，或疼痛走窜者，窜痛在胸腹部位者，多因气滞，游走于四肢关节者，多属风邪偏盛，称为“行痹”。固定痛，即疼痛部位固定不移，病位在胸胁脘腹者，多属瘀血所致，病在四肢关节者，多因寒湿或湿热阻滞，脉络血瘀所致，称为“著痹”或“痛痹”。掣痛，即抽搐牵引作痛。也称抽痛、引痛、彻痛，表现为疼痛由一处牵引及它处。多因筋脉失养，或筋脉阻滞引起。
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一般说来，疼痛新病多实，久病多虚；程度剧烈多实，势缓多虚；持续不断多实，时作时止多虚；拒按多实，喜按多虚。
(二)疼痛的部位。询问疼痛的部位，可了解病变所在的脏腑经络。
头痛，在前额，连及眉棱骨痛者，属阳明经；在枕部连及项痛者，属太阳经；在头两侧痛者，属少阳经；在巅顶痛者，属厥阴经等。
胸痛，指胸部的某一处疼痛。胸痛多与心、肺病变有关。如在胸(心前区)闷痛，时发时止，多因痰、瘀阻滞心脉所致，可见于胸痹；若胸痛剧烈，面青，呼吸气冷，手足青冷，多因猝然受寒、心脉急骤闭塞所致，可见于真心痛，多致死亡；胸痛兼有颧红盗汗，午后潮热，咳嗽或痰中带血丝，多因肺阴亏虚、虚火灼络所致，多见于肺痨等；胸痛兼咳喘气粗，壮热面赤，痰色如锈，多因热邪壅肺、损伤肺络所致，可见于肺热病等；胸痛壮热，咳痰腥臭如脓血者，多因痰热阻肺、血瘀肺络所致，可见于肺痈等；胸部呼吸作痛，或咳嗽吐血，可见于胸部外伤。
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胁痛，指胁肋的一侧或两侧疼痛。胁肋为肝胆经脉循行的部位，故胁痛多与肝胆病变有关。如胁肋胀痛，兼胸闷嗳气，多因肝郁；胁痛兼呕恶、口苦、眩晕，多因肝胆火盛；胁痛牵及缺盆，咳嗽更剧，多因停饮，称为“留饮”。其他，如肝胆湿热、肝阴亏虚等均有胁痛。
胃脘痛，指上腹部及剑突下部位的疼痛。胃痛的病机是胃失和降，气机不畅。因寒、热、气滞、食积、血瘀等所致者，属实证；因胃阴虚或胃阳虚所致者，属虚证。实证多见进食后痛发作或加重，虚证则多为进食后痛缓解。胃痛突然剧作，压痛或反跳痛者，可见胃穿孔；胃痛无休止且明显消瘦者，应考虑胃癌。询问胃痛应结合病史、疼痛性质和兼症考虑。
腹痛，包括大腹、小腹、少腹及全腹疼痛。脐以上(胃脘部位除外)为大腹，属脾胃；脐以下为小腹，属膀胱、子宫及大小肠；小腹两侧为少腹，属肝经循行部位。腹痛病因复杂，涉及内外妇儿各科，有时问诊需与按诊配合，以查明确切位置，判断病变所在脏腑，然后结合病史、疼痛性质及兼症，以确定病因。
背痛，背指躯干后部上起大椎，下至季肋的部位。背痛不可俯仰，多因督脉损伤；背痛连项，多因风寒客于太阳经；肩背痛，多因寒湿阻滞，经脉不利。
腰痛，腰部酸痛无力，多因肾虚；冷痛沉重，阴雨天加重，多因寒湿；突然剧痛至及少腹，尿血者，多因结石；环腰一周痛，连及腹部者，为带脉损伤。另外，骨痨、外伤腰亦痛。
四肢痛，包括肌肉、筋脉、关节痛。因风、寒、湿邪侵袭，或湿热、痰、瘀阻滞经脉所致。若膝胫酸痛或踵痛者，多属肾虚所致。
周身痛，新病身痛多因外邪侵袭，属实；久病身痛多因气血亏虚，形体失养，属虚。(未完待续), 百拇医药(哈孝贤)