漫谈中医对病证的诊断(九)
本栏目特约主持人：哈孝贤研究员
(接上期)
二、局部望诊 亦称分部望诊，包括对头与发、颜面、五官、躯体、四肢、皮肤乃至二阴的观察。
(一)望头面及发 从生理而言，头为诸阳之会，中藏脑髓，为肾所主；发为肾之华、血之余；面为心之华、心主血，且阳明经之气血荣于面。故望头、发、颜面可了解肾及气血的变化。
望头主要观察头的形状及动态。如小儿的头形过大或小，伴随有智力低下的，多属于肾精亏损；过大的可能有脑积水，过小的则为颅骨发育不良。囟门下陷，为脑髓不足；囟门高突，为脑髓有病或为实热；囟门不闭，又称解颅，为肾气不足、发育不良，常兼见五迟、五软症状。头部振动，无论长幼，均为肝风内动，或老年气血虚弱。头项软弱，不能挺立者，也为肾气不足。
望面部除望神情、色泽外，还要望面部外形的变化。如面睑水肿，多见于水肿病。水肿有阴水阳水之分。阳水起病较速，眼睑颜面先肿，与外感风邪、肺气不宣有关；阴水发病较慢，下肢及腹部先肿，面肿兼见面色(白光)白者，多为脾肾阳虚；兼见心悸气喘者，为心肾阳虚。
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腮肿，一侧或两侧腮部以耳垂为中心突然肿起，按之柔软疼痛者，称为痄腮，与外感温毒有关。又有“发颐”病与痄腮相似，但初起在下颌角处疼痛肿胀，开口较难，肿胀逐渐向耳前耳后漫延，伴有寒热、疼痛，乃阳明热毒上攻所致，与痄腮的原发不同。
面部口眼歪斜，是中风证。没有其他兼症的，是风中经络之轻证；兼见半身不遂者，是中风重证。
面呈恐惧貌，见水或闻水声即出现的，可能是狂犬病。面呈苦笑貌，可能是破伤风。
望发头发盛长而黑为肾气盛；稀疏脱落，为肾气虚。伤寒等大病后脱发为气血亏损。圆形或椭圆形脱发其头皮光亮者，为斑秃，多为血虚受风，风盛血燥，不能营养肌肤所致。少年发白，多因肝肾阴虚，亦有先天禀赋所致者，不作病论。发黄干枯，稀疏脱落，多为精血不足。小儿发如秸穗，枯黄不泽，为疳疾。
(二)望五官 眼、耳、鼻、口、舌五官与五脏相关联，故望五官的异常变化，可了解内脏的病变。其中，望舌将专文讨论。
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望目肝开窍于目。五脏六腑之精气皆上注于目，故目不仅关系到肝，也能反映其他脏腑的病变。《内经》将目的不同部位分属五脏，后世据此又提出“五轮学说”。如目内眦及外眦的血络属心，称“血轮”；瞳仁属肾，称“水轮”；黑睛属肝，称“风轮”；白睛属肺，称“气轮”；眼睑属脾，称“肉轮”。观察五轮的变化，可诊知相应脏腑的病变。
望目的重点，除眼神外，还要注意眼的外形、颜色及动态等方面的变化。人的神气最能表现于两目，凡视物清楚，神光充沛者，是为有神，虽病易治；视物昏暗，目无光彩，是为无神，有病难医。此外，眼泡微肿，如卧蚕状，是水肿初起。但健康人因枕低而睡后眼泡肿，不作病论。上下眼睑之间睑缘生粟粒起尖如麦粒，颜色稍红者，为针眼；红肿较重伴疼痛者，为眼丹。二者皆为风热或脾胃蕴热。眼窝下陷，见于吐泻之后为伤津；久病重病为精气虚衰；若内陷已深，视不见人，则是阴阳竭绝的死证。眼球突出而喘者，是肺胀，多因痰浊阻肺所致；睛突兼见颈前肿块者，是瘿肿，多因痰气结聚所致。瞳孔散大，可见于内眼病。一侧散大，为热极生风、中风、颅脑外伤或颅内肿瘤。完全散大，在急重病证则属于精气衰竭，濒死之征；瞳孔缩小，可见于药物中毒。目睛凝视，即目睛难以转动，或上视，或斜视，常伴神昏、抽搐，属肝风内动之重病。小儿昏睡露睛，眼睑不能闭合，是脾胃虚衰。上泡下垂，称为睑废，多为先天不足，脾肾亏虚。就目色而言，全目赤肿疼痛，多属肝经风热；白睛红为肺热；白睛黄染为湿热黄疸；黑睛灰白混浊，称为目生翳，多为阴虚火旺，或肝火上炎。目眦赤红为心火；目眦淡白为血虚。眼睑色黑晦暗多属肾虚；目眶周围色黑，则是肾虚水泛，或寒湿下注。
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望耳肾开窍于耳，少阳经脉绕于耳。《内经》说：十二经脉，三百六十五络脉……其别气走于耳而为听。“故耳为宗脉所聚之处”。耳与全身均有联系，尤与肾、胆关系密切，故其望诊不可忽视。望耳要注意其色泽、外形及耳内情况。
耳廓淡白多为气血亏虚；红肿多为肝胆湿热或热毒上攻；青黑多为阴寒内盛或剧痛；干枯焦黑多为肾精亏虚重症；小儿耳背有红络，耳根凉者，多为麻疹先兆。耳廓厚大是肾气充盛；耳廓薄小是先天亏损；耳肿大是邪气实；耳轮焦干萎缩为肾精亏耗，可见于下消证，属病重；耳轮皮肤甲错为久病血瘀。耳内流水为脓耳，多由肝胆湿热所致，病久者可致肾阴不足，虚火上炎；耳内生出小肉团称为耳痔，为湿热痰火上逆，气血瘀滞耳道所致。
望鼻鼻又称明堂，为肺之窍，足阳明胃经布于两旁。故望鼻可诊察肺及脾胃的病变。望鼻包括望其色泽、外形及分泌物。
就鼻之色泽而言，鼻头色青，多主阴寒腹痛；色黄是内有湿热；色白是血虚或失血；色赤属肺脾蕴热；色微黑是肾虚寒有水气；晦暗枯槁是胃气已衰，属病重；微黄明润是胃气未伤，属病轻。鼻孔干燥属阳明热证；干燥且色黑如烟煤状，是高热日久或阳毒热深；鼻孔冷滑而色黑者，则是阴毒冷极。就鼻之外形而言，鼻头红肿生疮，多属胃热或血热；鼻头或周围色红生粉刺，称为酒齄鼻，属肺胃热盛入于血分；鼻柱塌陷溃烂，常见于麻风病或梅毒，其中麻风病并见眉毛脱落；鼻翼煽动，初病多因肺热呼吸不利。若气喘鼻干，则病情严重，多见于小儿。久病重病鼻煽气喘，额头汗出者，多是肺绝之证。就鼻之分泌物而言，鼻塞流涕，可见于外感或鼻渊等，其中，涕清稀者是外感风寒；涕浊者为外感风热；久流浊涕有腥臭味者是鼻渊，多因感受外邪或胆经蕴热所致。鼻腔出血，称为“鼻衄”，以肺胃热证居多，或为外伤所致；外感寒邪，当汗未汗，热盛迫血为衄，往往热随衄解，称为“红汗”。鼻内生息肉如石榴子，撑塞鼻孔，气息难通者，称“鼻痔”，多由湿热邪毒壅结鼻窍所致。
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望口唇脾开窍于口，其华在唇，阳明经环绕口唇，故望口与唇可诊察脾与胃的病变。
望口，主要望其形色动态。如口角流涎(或睡时流涎)，多属脾虚湿盛，亦是中风症状之一。唇内或口腔黏膜的局部出现灰白色小溃疡，周围红晕、疼痛者，为口疮。若糜烂成片，形如苔藓，称“口糜”，为胃阴虚和胃热上蒸所致。初生婴儿口腔、舌上生满白屑，状若凝固的牛奶块膜，称为“鹅口疮”，俗名“雪口”，多因感受邪毒(或胎中伏热)，积于心脾，上蒸口舌所致。就口的动态而言，口开不闭主虚；若口开气直，但出不入的属肺气绝，口闭难开，牙关紧闭者，称“口噤”，属实证，可见于中风、破伤风、马钱子中毒等。唇口收缩，不开不合者，称“撮口”，在小儿不能吮乳，是脐风的表现；在成人伴有角弓反张者，是破伤风的症状。口歪斜者，称为“口(口呙)”，属风邪中络(风邪客于右，则歪向左，风邪客于左，则歪向右，所谓“邪气反缓，正气即急”)。口频繁开合称“口动”，是胃气虚；口角抽动不止，则为热极生风或脾虚。
望唇，同样要望其色泽、形态。如唇色淡白，多属气血两虚；色青黑，多主寒凝血瘀、疼痛；色暗紫，多属血瘀，常因心气、心阳虚衰或呼吸困难所致。唇以红而鲜润为正常，色深红为实热；深红而干为热盛伤津；色如樱桃红者，多为煤气中毒。在唇的形态方面，唇糜烂者，为胃热上蒸；唇内糜烂，其色淡红，为虚火上炎；唇边生疮，红肿疼痛，为心脾积热，唇角生疔，初起如粟米，色紫坚硬，肿甚麻木痛痒，称“锁口疔”；人中满而唇翻卷不能覆齿的，是脾气将绝；人中短缩，是脾阴绝。
又据现代人的观察经验，在上唇内与牙龈交界处的唇系带，见有形状不同，大小不等的小滤泡及小白点者，对诊断痔疮有相当价值。
(未完待续), 百拇医药
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二、局部望诊 亦称分部望诊，包括对头与发、颜面、五官、躯体、四肢、皮肤乃至二阴的观察。
(一)望头面及发 从生理而言，头为诸阳之会，中藏脑髓，为肾所主；发为肾之华、血之余；面为心之华、心主血，且阳明经之气血荣于面。故望头、发、颜面可了解肾及气血的变化。
望头主要观察头的形状及动态。如小儿的头形过大或小，伴随有智力低下的，多属于肾精亏损；过大的可能有脑积水，过小的则为颅骨发育不良。囟门下陷，为脑髓不足；囟门高突，为脑髓有病或为实热；囟门不闭，又称解颅，为肾气不足、发育不良，常兼见五迟、五软症状。头部振动，无论长幼，均为肝风内动，或老年气血虚弱。头项软弱，不能挺立者，也为肾气不足。
望面部除望神情、色泽外，还要望面部外形的变化。如面睑水肿，多见于水肿病。水肿有阴水阳水之分。阳水起病较速，眼睑颜面先肿，与外感风邪、肺气不宣有关；阴水发病较慢，下肢及腹部先肿，面肿兼见面色(白光)白者，多为脾肾阳虚；兼见心悸气喘者，为心肾阳虚。
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腮肿，一侧或两侧腮部以耳垂为中心突然肿起，按之柔软疼痛者，称为痄腮，与外感温毒有关。又有“发颐”病与痄腮相似，但初起在下颌角处疼痛肿胀，开口较难，肿胀逐渐向耳前耳后漫延，伴有寒热、疼痛，乃阳明热毒上攻所致，与痄腮的原发不同。
面部口眼歪斜，是中风证。没有其他兼症的，是风中经络之轻证；兼见半身不遂者，是中风重证。
面呈恐惧貌，见水或闻水声即出现的，可能是狂犬病。面呈苦笑貌，可能是破伤风。
望发头发盛长而黑为肾气盛；稀疏脱落，为肾气虚。伤寒等大病后脱发为气血亏损。圆形或椭圆形脱发其头皮光亮者，为斑秃，多为血虚受风，风盛血燥，不能营养肌肤所致。少年发白，多因肝肾阴虚，亦有先天禀赋所致者，不作病论。发黄干枯，稀疏脱落，多为精血不足。小儿发如秸穗，枯黄不泽，为疳疾。
(二)望五官 眼、耳、鼻、口、舌五官与五脏相关联，故望五官的异常变化，可了解内脏的病变。其中，望舌将专文讨论。
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望目肝开窍于目。五脏六腑之精气皆上注于目，故目不仅关系到肝，也能反映其他脏腑的病变。《内经》将目的不同部位分属五脏，后世据此又提出“五轮学说”。如目内眦及外眦的血络属心，称“血轮”；瞳仁属肾，称“水轮”；黑睛属肝，称“风轮”；白睛属肺，称“气轮”；眼睑属脾，称“肉轮”。观察五轮的变化，可诊知相应脏腑的病变。
望目的重点，除眼神外，还要注意眼的外形、颜色及动态等方面的变化。人的神气最能表现于两目，凡视物清楚，神光充沛者，是为有神，虽病易治；视物昏暗，目无光彩，是为无神，有病难医。此外，眼泡微肿，如卧蚕状，是水肿初起。但健康人因枕低而睡后眼泡肿，不作病论。上下眼睑之间睑缘生粟粒起尖如麦粒，颜色稍红者，为针眼；红肿较重伴疼痛者，为眼丹。二者皆为风热或脾胃蕴热。眼窝下陷，见于吐泻之后为伤津；久病重病为精气虚衰；若内陷已深，视不见人，则是阴阳竭绝的死证。眼球突出而喘者，是肺胀，多因痰浊阻肺所致；睛突兼见颈前肿块者，是瘿肿，多因痰气结聚所致。瞳孔散大，可见于内眼病。一侧散大，为热极生风、中风、颅脑外伤或颅内肿瘤。完全散大，在急重病证则属于精气衰竭，濒死之征；瞳孔缩小，可见于药物中毒。目睛凝视，即目睛难以转动，或上视，或斜视，常伴神昏、抽搐，属肝风内动之重病。小儿昏睡露睛，眼睑不能闭合，是脾胃虚衰。上泡下垂，称为睑废，多为先天不足，脾肾亏虚。就目色而言，全目赤肿疼痛，多属肝经风热；白睛红为肺热；白睛黄染为湿热黄疸；黑睛灰白混浊，称为目生翳，多为阴虚火旺，或肝火上炎。目眦赤红为心火；目眦淡白为血虚。眼睑色黑晦暗多属肾虚；目眶周围色黑，则是肾虚水泛，或寒湿下注。
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望耳肾开窍于耳，少阳经脉绕于耳。《内经》说：十二经脉，三百六十五络脉……其别气走于耳而为听。“故耳为宗脉所聚之处”。耳与全身均有联系，尤与肾、胆关系密切，故其望诊不可忽视。望耳要注意其色泽、外形及耳内情况。
耳廓淡白多为气血亏虚；红肿多为肝胆湿热或热毒上攻；青黑多为阴寒内盛或剧痛；干枯焦黑多为肾精亏虚重症；小儿耳背有红络，耳根凉者，多为麻疹先兆。耳廓厚大是肾气充盛；耳廓薄小是先天亏损；耳肿大是邪气实；耳轮焦干萎缩为肾精亏耗，可见于下消证，属病重；耳轮皮肤甲错为久病血瘀。耳内流水为脓耳，多由肝胆湿热所致，病久者可致肾阴不足，虚火上炎；耳内生出小肉团称为耳痔，为湿热痰火上逆，气血瘀滞耳道所致。
望鼻鼻又称明堂，为肺之窍，足阳明胃经布于两旁。故望鼻可诊察肺及脾胃的病变。望鼻包括望其色泽、外形及分泌物。
就鼻之色泽而言，鼻头色青，多主阴寒腹痛；色黄是内有湿热；色白是血虚或失血；色赤属肺脾蕴热；色微黑是肾虚寒有水气；晦暗枯槁是胃气已衰，属病重；微黄明润是胃气未伤，属病轻。鼻孔干燥属阳明热证；干燥且色黑如烟煤状，是高热日久或阳毒热深；鼻孔冷滑而色黑者，则是阴毒冷极。就鼻之外形而言，鼻头红肿生疮，多属胃热或血热；鼻头或周围色红生粉刺，称为酒齄鼻，属肺胃热盛入于血分；鼻柱塌陷溃烂，常见于麻风病或梅毒，其中麻风病并见眉毛脱落；鼻翼煽动，初病多因肺热呼吸不利。若气喘鼻干，则病情严重，多见于小儿。久病重病鼻煽气喘，额头汗出者，多是肺绝之证。就鼻之分泌物而言，鼻塞流涕，可见于外感或鼻渊等，其中，涕清稀者是外感风寒；涕浊者为外感风热；久流浊涕有腥臭味者是鼻渊，多因感受外邪或胆经蕴热所致。鼻腔出血，称为“鼻衄”，以肺胃热证居多，或为外伤所致；外感寒邪，当汗未汗，热盛迫血为衄，往往热随衄解，称为“红汗”。鼻内生息肉如石榴子，撑塞鼻孔，气息难通者，称“鼻痔”，多由湿热邪毒壅结鼻窍所致。
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望口唇脾开窍于口，其华在唇，阳明经环绕口唇，故望口与唇可诊察脾与胃的病变。
望口，主要望其形色动态。如口角流涎(或睡时流涎)，多属脾虚湿盛，亦是中风症状之一。唇内或口腔黏膜的局部出现灰白色小溃疡，周围红晕、疼痛者，为口疮。若糜烂成片，形如苔藓，称“口糜”，为胃阴虚和胃热上蒸所致。初生婴儿口腔、舌上生满白屑，状若凝固的牛奶块膜，称为“鹅口疮”，俗名“雪口”，多因感受邪毒(或胎中伏热)，积于心脾，上蒸口舌所致。就口的动态而言，口开不闭主虚；若口开气直，但出不入的属肺气绝，口闭难开，牙关紧闭者，称“口噤”，属实证，可见于中风、破伤风、马钱子中毒等。唇口收缩，不开不合者，称“撮口”，在小儿不能吮乳，是脐风的表现；在成人伴有角弓反张者，是破伤风的症状。口歪斜者，称为“口(口呙)”，属风邪中络(风邪客于右，则歪向左，风邪客于左，则歪向右，所谓“邪气反缓，正气即急”)。口频繁开合称“口动”，是胃气虚；口角抽动不止，则为热极生风或脾虚。
望唇，同样要望其色泽、形态。如唇色淡白，多属气血两虚；色青黑，多主寒凝血瘀、疼痛；色暗紫，多属血瘀，常因心气、心阳虚衰或呼吸困难所致。唇以红而鲜润为正常，色深红为实热；深红而干为热盛伤津；色如樱桃红者，多为煤气中毒。在唇的形态方面，唇糜烂者，为胃热上蒸；唇内糜烂，其色淡红，为虚火上炎；唇边生疮，红肿疼痛，为心脾积热，唇角生疔，初起如粟米，色紫坚硬，肿甚麻木痛痒，称“锁口疔”；人中满而唇翻卷不能覆齿的，是脾气将绝；人中短缩，是脾阴绝。
又据现代人的观察经验，在上唇内与牙龈交界处的唇系带，见有形状不同，大小不等的小滤泡及小白点者，对诊断痔疮有相当价值。
(未完待续), 百拇医药