高血压合并相关心脏病时的降压药选择
高血压患者常常合并高血压性心脏病(简称高心病)和/或冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)。如果你是一位高血压患者，并伴有上述疾病时又该怎样用药呢？下面进行简单介绍，可能会有助于你治疗时参考。
高心病原发性高血压患者血压得不到很好控制或病程较长时，常发生高心病。何谓高心病？当一名高血压患者血压长时间升高会增加左室负荷，逐渐发生左心室代偿性肥厚和扩张、左室舒张顺应性下降，出现左心室松弛和充盈功能受损，并出现心律失常或心力衰竭等。此时，我们就说该患者患了高心病。
高心病患者早期可无明显感觉或症状。随着病程延长，轻者可出现活动后心悸、气短；重者出现夜间阵发性呼吸困难、咳嗽和痰血，临床上称为急性心力衰竭肺水肿。高心病患者还可出现各种心律失常(以心房颤动和室性心律失常多见)和心脏性猝死。晚期患者发生全心衰竭时，休息也可有心慌、气短和下肢水肿。症状性高心病患者常发生在高血压起病后数年或十余年。医生检查时常能在心尖部或主动脉瓣区听到明显的收缩期吹风样杂音；心电图、超声心动图和胸部X光片可以发现左室高电压、左心室肥大、心律失常和心功能障碍。
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高心病左心室肥大时，积极有效的降压治疗是促使其消退的决定因素。高血压患者，收缩压长期降低2毫米汞柱，心脏病危险降低4%。哪些降压药有助于逆转左心室肥大呢？目前能有效改善左心室肥大的降压药有噻嗪类利尿药(如氢氯噻嗪或氢氟噻嗪等)、β受体阻滞药(如阿替洛尔或美托洛尔等)、钙通道阻滞药(如硝苯地平或尼群地平等)、血管紧张素转换酶抑制药(如卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利或雷米普利等)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。有人发现，应用小药量噻嗪类利尿降压药(如氢氯噻嗪12.5～25毫克/天)比大药量应用降压效果好且能有效逆转左心室肥大，同时患者也能很好耐受。钙通道阻滞药有抗动脉粥样硬化和逆转左心室肥厚作用，可首先选用。吲达帕胺(寿比山片)具有利尿和钙拮抗作用，也能逆转左心室肥大。血管紧张素转换酶抑制药对改善左心室肥大作用最强。血管紧张素Ⅱ受体阻滞药对降低心房直径和抑制或逆转心房重构、减轻左心室肥大和抑制交感神经兴奋都有一定益处。选用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(如氯沙坦)可显著逆转左心室肥大和减少新发心房颤动，改善高心病患者预后。有人应用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药替米沙坦治疗高心病3个月后，左心室重量指数进行性下降。2007年美国新上市的降压药阿利克仑(Aliskiren)也能消退左心室肥大，疗效与氯沙坦相当，但是两者联合治疗不优于单一用药。
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高血压合并冠心病高血压患者合并冠心病的几率是非高血压者的2倍。上世纪80年代就有人应用降压治疗来预防高血压患者发生冠心病。冠心病常表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭或猝死。
高血压合并冠心病时，目标压为130/80毫米汞柱，舒张压不宜低于60毫米汞柱，否则会加重心肌缺血，易发生心绞痛或心肌梗死。合并冠心病心衰者，目标压应为120/80毫米汞柱。高血压患者合并冠心病时，选择降压药时就应兼顾预防动脉粥样硬化、心绞痛或心肌梗死发生。发生过心绞痛或心肌梗死的患者，最好选择β受体阻滞药、钙通道阻滞药或血管紧张素转换酶抑制药，既能有效降压，也可有效减少再次心肌梗死的发生率。在降低冠心病患者心绞痛或心肌梗死方面，钙通道阻滞药优于血管紧张素转换酶抑制药。在改善颈动脉硬化、延缓颈动脉增厚程度及冠状动脉内斑块进展方面，长期应用钙通道阻滞药优于利尿药、β受体阻滞药或血管紧张素转换酶抑制药。
1. 心绞痛高血压合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，症状加重。理想降压药能增加冠脉血流、减轻左室负荷和降低心肌耗氧量。
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对高血压合并冠心病患者推荐用能够改善冠心病心肌缺血的β受体阻滞药(如卡维地洛、长效美托洛尔或阿替洛尔)、钙通道阻滞药(如拜心同、乐息平或氨氯地平等)、血管紧张素转换酶抑制药(如卡托普利、苯那普利、培哚普利或贝那普利等)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药和硝酸酯类。高血压合并冠心病心绞痛者，必要时亦可选用α受体阻滞药(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)或吲达帕胺、柳胺苄心定进行降压治疗。
β受体阻滞药通过负性肌力作用降低心肌耗氧量，减轻劳力型心绞痛发作，是高血压合并冠心病心绞痛患者首选药，特别适用于伴有高动力状态的心绞痛患者。钙通道阻滞药扩张外周动脉、减低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、扩张冠脉血管、增加冠脉血流，符合理想降压药条件。血管紧张素转换酶抑制药在降压同时能保持心脏血流量，不增加心率，尚能改善冠心病患者长期预后，是冠心病心绞痛患者的理想降压药。
长压定、利血平、肼苯哒嗪等降压药能兴奋交感神经系统和血管紧张素系统，释放儿茶酚胺，诱发或加重心绞痛，高血压合并冠心病心绞痛患者禁用。
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2.急性心肌梗死高血压合并急性心肌梗死患者的目标血压为140/90毫米汞柱。既往有心肌梗死的高血压患者首选β受体阻滞药(如阿替洛尔)和血管紧张素转化酶抑制药(如苯那普利或培哚普利等)。β受体阻滞药(如美托洛尔)对心肌有保护作用。急性心肌梗死早期应用β受体阻滞药可缩小梗死范围、预防再梗死和猝死，可使急性心肌梗死患者再梗死率和心血管死亡率降低约25%。血管紧张素转换酶抑制药(如苯那普利 、培哚普利、卡托普利)降压治疗的优先适应证为心肌梗死后，早期应用能保护缺血心肌、缩小梗死面积、减少急性心肌梗死并发症和降低病死率。在预防心肌梗死方面，血管紧张素转换酶抑制药与钙通道阻滞药氨氯地平作用相似。
钙通道阻滞药地尔硫(艹/卓)可降低心肌梗死病人病死率。高血压合并急性心肌梗死、心力衰竭时，应用硝酸甘油或硝普钠能改善心肌缺血和缓解症状。有心血管疾病高危因素或急性心肌梗死后患者不宜联合应用血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。
3.心律失常高血压合并冠心病心律失常分缓慢性心律失常和快速性心律失常两种。
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合并缓慢性心律失常时，应选用能增加心率的降压药(如硝酸甘油、硝苯吡啶、血管紧张素转换酶抑制药和利尿药等)。非二氢吡啶类钙通道阻滞药(维拉帕米、地尔硫(艹/卓))、甲基多巴或可乐宁等在降压的同时能减慢心率，应禁用。
合并快速性心律失常(如室上性或室性心动过速)时首选β受体阻滞药。β受体阻滞药(如比索洛尔)和具有α、β受体阻滞作用的卡维地洛(又称达利全或金络)可用于高血压有室颤猝死危险的患者。
钙通道阻滞药维拉帕米也可作为高血压合并快速性心律失常的首选药。但是不能与β受体阻滞药伍用，因易发生严重低血压、心脏传导阻滞或心脏停搏。
氯沙坦(或缬沙坦)较阿替洛尔能显著预防高血压患者心房颤动发生和明显减少高血压伴有心房颤动患者发生心脑血管事件。
4. 心力衰竭高血压合并冠心病心力衰竭患者的目标血压应低于130/80毫米汞柱。有人认为，利尿药、血管紧张素转换酶抑制药和β受体阻滞药是治疗高血压合并心力衰竭的基石。
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利尿药类降压药(如双氢克尿塞、安体舒通等)适用于慢性收缩期心力衰竭患者，对舒张期心力衰竭者慎用。间断应用小药量利尿药类降压药在控制血压的同时，又能缓解心力衰竭的水肿。醛固酮拮抗药螺内酯能延长高血压合并慢性心力衰竭水肿和低钾血患者的生存期，并能降低其病死率。
血管紧张素转换酶抑制药(如苯那普利、培哚普利等)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药能降低心脏前后负荷，改善心输出量和心肌收缩力，降低慢性心力衰竭患者发病率及病死率、心血管事件(如冠心病患者心绞痛)发生率和有效预防心力衰竭，可作为治疗慢性收缩期心力衰竭的首选药，但需要长期应用。不能耐受血管紧张素转换酶抑制药的患者可换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。
理论上，β受体阻滞药对舒张期心力衰竭患者有效，它具有抗交感活性等作用，可降低心力衰竭患者病死率及再住院率。但由于β阻滞药对心肌收缩力具有较强抑制作用，应慎用。有明显适应证时也要从小药量开始，治疗中要严密观察病情变化。
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长期应用血管紧张素转换酶抑制药及小药量β受体阻滞药治疗高血压合并心力衰竭患者，可达到延长生存时间和降低病死率的目的。
钙通道阻滞药硝苯地平控释片(拜心同)通过扩张小动脉减轻心脏后负荷，改善左心室舒张功能，降低冠心病心力衰竭的发病率，特别适用于慢性顽固性舒张期心力衰竭患者的治疗。钙通道阻滞药对原发性高血压轻度慢性心力衰竭患者可能有益，对重度心力衰竭患者常使病情加重。目前认为，钙通道阻滞药对重度慢性心力衰竭无益，慎用。
直接血管扩张药(如哌唑嗪、长压定、肼苯哒嗪等)能有效延长高血压合并心力衰竭患者生存时间。哌唑嗪能减轻心脏前、后负荷，对高血压合并慢性心力衰竭，特别是某些难治性心力衰竭患者有良好效果，但长期应用易导致体液潴留，需加用利尿药。肼苯哒嗪与硝酸酯类联用虽可降低慢性心力衰竭患者病死率，长期应用不良反应大，不易耐受。
如果高血压患者发生心力衰竭后出现心房颤动与既往已有或无心房颤动者相比，住院时间明显延长和院内病死率明显升高，预后较差。, 百拇医药(柴艳芬)
高心病原发性高血压患者血压得不到很好控制或病程较长时，常发生高心病。何谓高心病？当一名高血压患者血压长时间升高会增加左室负荷，逐渐发生左心室代偿性肥厚和扩张、左室舒张顺应性下降，出现左心室松弛和充盈功能受损，并出现心律失常或心力衰竭等。此时，我们就说该患者患了高心病。
高心病患者早期可无明显感觉或症状。随着病程延长，轻者可出现活动后心悸、气短；重者出现夜间阵发性呼吸困难、咳嗽和痰血，临床上称为急性心力衰竭肺水肿。高心病患者还可出现各种心律失常(以心房颤动和室性心律失常多见)和心脏性猝死。晚期患者发生全心衰竭时，休息也可有心慌、气短和下肢水肿。症状性高心病患者常发生在高血压起病后数年或十余年。医生检查时常能在心尖部或主动脉瓣区听到明显的收缩期吹风样杂音；心电图、超声心动图和胸部X光片可以发现左室高电压、左心室肥大、心律失常和心功能障碍。
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高心病左心室肥大时，积极有效的降压治疗是促使其消退的决定因素。高血压患者，收缩压长期降低2毫米汞柱，心脏病危险降低4%。哪些降压药有助于逆转左心室肥大呢？目前能有效改善左心室肥大的降压药有噻嗪类利尿药(如氢氯噻嗪或氢氟噻嗪等)、β受体阻滞药(如阿替洛尔或美托洛尔等)、钙通道阻滞药(如硝苯地平或尼群地平等)、血管紧张素转换酶抑制药(如卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利或雷米普利等)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。有人发现，应用小药量噻嗪类利尿降压药(如氢氯噻嗪12.5～25毫克/天)比大药量应用降压效果好且能有效逆转左心室肥大，同时患者也能很好耐受。钙通道阻滞药有抗动脉粥样硬化和逆转左心室肥厚作用，可首先选用。吲达帕胺(寿比山片)具有利尿和钙拮抗作用，也能逆转左心室肥大。血管紧张素转换酶抑制药对改善左心室肥大作用最强。血管紧张素Ⅱ受体阻滞药对降低心房直径和抑制或逆转心房重构、减轻左心室肥大和抑制交感神经兴奋都有一定益处。选用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(如氯沙坦)可显著逆转左心室肥大和减少新发心房颤动，改善高心病患者预后。有人应用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药替米沙坦治疗高心病3个月后，左心室重量指数进行性下降。2007年美国新上市的降压药阿利克仑(Aliskiren)也能消退左心室肥大，疗效与氯沙坦相当，但是两者联合治疗不优于单一用药。
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高血压合并冠心病高血压患者合并冠心病的几率是非高血压者的2倍。上世纪80年代就有人应用降压治疗来预防高血压患者发生冠心病。冠心病常表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭或猝死。
高血压合并冠心病时，目标压为130/80毫米汞柱，舒张压不宜低于60毫米汞柱，否则会加重心肌缺血，易发生心绞痛或心肌梗死。合并冠心病心衰者，目标压应为120/80毫米汞柱。高血压患者合并冠心病时，选择降压药时就应兼顾预防动脉粥样硬化、心绞痛或心肌梗死发生。发生过心绞痛或心肌梗死的患者，最好选择β受体阻滞药、钙通道阻滞药或血管紧张素转换酶抑制药，既能有效降压，也可有效减少再次心肌梗死的发生率。在降低冠心病患者心绞痛或心肌梗死方面，钙通道阻滞药优于血管紧张素转换酶抑制药。在改善颈动脉硬化、延缓颈动脉增厚程度及冠状动脉内斑块进展方面，长期应用钙通道阻滞药优于利尿药、β受体阻滞药或血管紧张素转换酶抑制药。
1. 心绞痛高血压合并冠心病心绞痛患者降压要缓慢，以防心肌缺血恶化，症状加重。理想降压药能增加冠脉血流、减轻左室负荷和降低心肌耗氧量。
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对高血压合并冠心病患者推荐用能够改善冠心病心肌缺血的β受体阻滞药(如卡维地洛、长效美托洛尔或阿替洛尔)、钙通道阻滞药(如拜心同、乐息平或氨氯地平等)、血管紧张素转换酶抑制药(如卡托普利、苯那普利、培哚普利或贝那普利等)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药和硝酸酯类。高血压合并冠心病心绞痛者，必要时亦可选用α受体阻滞药(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)或吲达帕胺、柳胺苄心定进行降压治疗。
β受体阻滞药通过负性肌力作用降低心肌耗氧量，减轻劳力型心绞痛发作，是高血压合并冠心病心绞痛患者首选药，特别适用于伴有高动力状态的心绞痛患者。钙通道阻滞药扩张外周动脉、减低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、扩张冠脉血管、增加冠脉血流，符合理想降压药条件。血管紧张素转换酶抑制药在降压同时能保持心脏血流量，不增加心率，尚能改善冠心病患者长期预后，是冠心病心绞痛患者的理想降压药。
长压定、利血平、肼苯哒嗪等降压药能兴奋交感神经系统和血管紧张素系统，释放儿茶酚胺，诱发或加重心绞痛，高血压合并冠心病心绞痛患者禁用。
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2.急性心肌梗死高血压合并急性心肌梗死患者的目标血压为140/90毫米汞柱。既往有心肌梗死的高血压患者首选β受体阻滞药(如阿替洛尔)和血管紧张素转化酶抑制药(如苯那普利或培哚普利等)。β受体阻滞药(如美托洛尔)对心肌有保护作用。急性心肌梗死早期应用β受体阻滞药可缩小梗死范围、预防再梗死和猝死，可使急性心肌梗死患者再梗死率和心血管死亡率降低约25%。血管紧张素转换酶抑制药(如苯那普利 、培哚普利、卡托普利)降压治疗的优先适应证为心肌梗死后，早期应用能保护缺血心肌、缩小梗死面积、减少急性心肌梗死并发症和降低病死率。在预防心肌梗死方面，血管紧张素转换酶抑制药与钙通道阻滞药氨氯地平作用相似。
钙通道阻滞药地尔硫(艹/卓)可降低心肌梗死病人病死率。高血压合并急性心肌梗死、心力衰竭时，应用硝酸甘油或硝普钠能改善心肌缺血和缓解症状。有心血管疾病高危因素或急性心肌梗死后患者不宜联合应用血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。
3.心律失常高血压合并冠心病心律失常分缓慢性心律失常和快速性心律失常两种。
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合并缓慢性心律失常时，应选用能增加心率的降压药(如硝酸甘油、硝苯吡啶、血管紧张素转换酶抑制药和利尿药等)。非二氢吡啶类钙通道阻滞药(维拉帕米、地尔硫(艹/卓))、甲基多巴或可乐宁等在降压的同时能减慢心率，应禁用。
合并快速性心律失常(如室上性或室性心动过速)时首选β受体阻滞药。β受体阻滞药(如比索洛尔)和具有α、β受体阻滞作用的卡维地洛(又称达利全或金络)可用于高血压有室颤猝死危险的患者。
钙通道阻滞药维拉帕米也可作为高血压合并快速性心律失常的首选药。但是不能与β受体阻滞药伍用，因易发生严重低血压、心脏传导阻滞或心脏停搏。
氯沙坦(或缬沙坦)较阿替洛尔能显著预防高血压患者心房颤动发生和明显减少高血压伴有心房颤动患者发生心脑血管事件。
4. 心力衰竭高血压合并冠心病心力衰竭患者的目标血压应低于130/80毫米汞柱。有人认为，利尿药、血管紧张素转换酶抑制药和β受体阻滞药是治疗高血压合并心力衰竭的基石。
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利尿药类降压药(如双氢克尿塞、安体舒通等)适用于慢性收缩期心力衰竭患者，对舒张期心力衰竭者慎用。间断应用小药量利尿药类降压药在控制血压的同时，又能缓解心力衰竭的水肿。醛固酮拮抗药螺内酯能延长高血压合并慢性心力衰竭水肿和低钾血患者的生存期，并能降低其病死率。
血管紧张素转换酶抑制药(如苯那普利、培哚普利等)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药能降低心脏前后负荷，改善心输出量和心肌收缩力，降低慢性心力衰竭患者发病率及病死率、心血管事件(如冠心病患者心绞痛)发生率和有效预防心力衰竭，可作为治疗慢性收缩期心力衰竭的首选药，但需要长期应用。不能耐受血管紧张素转换酶抑制药的患者可换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。
理论上，β受体阻滞药对舒张期心力衰竭患者有效，它具有抗交感活性等作用，可降低心力衰竭患者病死率及再住院率。但由于β阻滞药对心肌收缩力具有较强抑制作用，应慎用。有明显适应证时也要从小药量开始，治疗中要严密观察病情变化。
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长期应用血管紧张素转换酶抑制药及小药量β受体阻滞药治疗高血压合并心力衰竭患者，可达到延长生存时间和降低病死率的目的。
钙通道阻滞药硝苯地平控释片(拜心同)通过扩张小动脉减轻心脏后负荷，改善左心室舒张功能，降低冠心病心力衰竭的发病率，特别适用于慢性顽固性舒张期心力衰竭患者的治疗。钙通道阻滞药对原发性高血压轻度慢性心力衰竭患者可能有益，对重度心力衰竭患者常使病情加重。目前认为，钙通道阻滞药对重度慢性心力衰竭无益，慎用。
直接血管扩张药(如哌唑嗪、长压定、肼苯哒嗪等)能有效延长高血压合并心力衰竭患者生存时间。哌唑嗪能减轻心脏前、后负荷，对高血压合并慢性心力衰竭，特别是某些难治性心力衰竭患者有良好效果，但长期应用易导致体液潴留，需加用利尿药。肼苯哒嗪与硝酸酯类联用虽可降低慢性心力衰竭患者病死率，长期应用不良反应大，不易耐受。
如果高血压患者发生心力衰竭后出现心房颤动与既往已有或无心房颤动者相比，住院时间明显延长和院内病死率明显升高，预后较差。, 百拇医药(柴艳芬)