糖皮质激素的通用原则
●郭嘉隆 马翠丽 毕黎琦 130033吉林大学中日联谊医院肾病风湿科
自糖皮质激素问世以来，学术界对其临床应用一直争论不休。因激素良好的临床疗效后面隐藏着潜在的不良反应，许多医生把激素比作“双刃剑”；患者也因其严重的不良反应而谈之色变。
事实上，随着临床研究不断深入，大量研究资料证实，激素的不良反应大多数来自于不合理的应用，如超剂量、超疗程、超范围用药；无指征用药以及因畏惧不良反应而用药剂量、疗程不足。一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙药，盲目滥用；更有甚者，一些江湖郎中打着祖传秘方的幌子，将激素碾成粉末掺入自制的中药中，患者毫不知情，出现严重不良反应时悔之晚矣。因此，临床医生和患者都需要了解激素的药理、生理作用以及激素的通用原则，熟悉激素的应用目的、指征、剂量、疗程、减量或撤药和激素不良反应的预防与控制。充分发挥激素的治疗作用，避免或降低不良事件发生。
应用目的
, 百拇医药
目前临床上至少有200～300种疾病可应用激素治疗，临床医生在选择应用激素之前应明确使用目的，避免滥用。有些医生(特别是在个体诊所和基层医院)治疗普通感冒时把激素作为退热首选药物。发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应，体温升高在一定范围内(不超过38.5℃)可提高机体的防御功能。大多数患者在体温升高时，往往把退热作为医生治疗有效的惟一凭证。医生为了达到明显退热的效果，选用激素(多为地塞米松肌肉注射或静脉注射)来强行退热。激素虽然可以迅速降低体温，但它不仅没有杀菌、抗病毒作用，而且还能削弱机体的抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程，有弊无利。而对发热病因不明的患者盲目应用激素退热，可以掩盖真实病因、加重病情、贻误治疗时机。药物的应用目的必须符合药物的药理作用。因此激素的应用目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。激素在不同疾病有不同的应用目的，如对于SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染，激素作为辅助治疗手段，可发挥其抗炎和抗毒作用；在早期应用激素预防非特异性眼炎、脑膜炎、心包炎等炎症后遗症时，主要是利用激素的抗炎作用；对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、肾病综合症等自身免疫疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素主要目的是免疫抑制和抗炎；不同病因的休克治疗均可应用激素的抗休克作用。明确激素的应用目的后，根据选择的药理作用可以基本确定激素的剂量、剂型与疗程。
, 百拇医药
应用指征
对于每一种疾病，使用激素治疗都有不同的应用指征。如激素治疗SARS的应用指征为：①有严重中毒症状，高热3日不退；②48小时内肺部阴影进展超过50%；③急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。而对于类风湿关节炎，其应用指征是：①常规治疗无效时，可与一、二线药物合用；②严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等。值得注意的是同一疾病因严重程度不同而会有不同剂型或剂量的应用指征。如系统性红斑狼疮出现严重中枢神经系统病变或突然恶化的狼疮肾炎时，须应用甲基强的松龙冲击治疗；而对于轻型狼疮，激素的起始用量则为30～60mg/日。
剂量选择
临床上将糖皮质激素的治疗剂量划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击治疗。激素剂量的选择不取决于疾病诊断本身，而是取决于疾病威胁生命或威胁器官的危险度，危险度愈高，激素剂量也愈大。
, 百拇医药
小剂量 相当于泼尼松每日7.5mg以下。激素占据糖皮质激素受体的50%以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋近于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。
剂 量 相当于泼尼松7.5mg～30mg/日。激素占据糖皮质激素受体的50%～100%，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。
大剂量 相当于泼尼松30mg～100mg/日。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg/日时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，常常中、短期应用大剂量激素。
超大剂量 相当于泼尼松>100mg/日。激素与激素受体全部结合，增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。
, http://www.100md.com
冲击治疗 相当于泼尼松>500mg/日。一般静脉给药，多为甲基泼尼松龙1 g/日，连用3～5天后减量至1mg/(kg·日)，非基因效应可能起更大作用，应特别注意避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。
局部用药 对于接触性皮炎、湿疹等皮肤性疾病，宜选择局部应用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松。局部用药可减少全身用药的不良反应。值得注意的是局部用药长期滥用也会出现不良反应。
激素的疗程
不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不一，原则上时间愈短愈好。小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而不良反应最小，因此可以长期维持治疗。中、大剂量的疗程一般不超过4～6周，超大剂量的疗程多在1周左右，冲击治疗为3～5天，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。
激素的减量与停药
, 百拇医药
正确应用激素并取得良好的疗效仅仅是治疗的开始，激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键，一不小心就会前功尽弃。激素的减量一般应遵循“先快后慢”的原则，如冲击治疗可直接减量到1mg/(kg·日)；初始治疗剂量为60mg/日，可直接减量至40mg/日，然后每1～2周减原剂量的10%或5mg，当剂量<7.5mg/日后可停药。小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。一般在病情活动时一日量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。
激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。停药反应主要出现在长期使用特别是连续中、大剂量给药的病人，减量过快或突然停药时，由于外源激素的反馈性抑制脑垂体前叶分泌ACTH，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。停用激素后垂体的分泌功能约3～5个月才能恢复，而肾上腺皮质对ACTH起反应功能需6～9个月或更久。肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药期限和个体差异有关。因此长期应用激素切不可骤然停药，部分患者停药后遇到严重应激反应时可发生肾上腺危象，出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。对于曾经应用激素时间超过几个月的患者，即使已经停药，在停药后的1年内，必须告诉医生有激素服用史，尤其是需要手术治疗或进行有创性检查时。这是因为患者体内产生激素的功能还比较差，需要再次短期应用激素以弥补不足。
, 百拇医药
反跳现象是由于病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致使原发病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。一些患者由于相信某些人的所谓祖传秘方而误服激素是最危险的，由于患者不知情，并不会逐渐减量直至停药，所以常常会发生停药反应或反跳现象。曾有一中年女性患者应用某人的“祖传秘方”治疗过敏性鼻炎后突然撤药，不久出现全身肌肉关节疼痛、乏力，多家医院门诊怀疑是“类风湿关节炎”，但临床检查结果并不符合，应用非甾体抗炎药物试验性治疗也无效，患者花费半年时间和几万元医药费并不能解决自身痛苦。最后我科医生发现该患者有柯兴面容，仔细体检时发现有毳毛增多、水牛背、紫纹和向心性肥胖，追问其用药史并排除其他原因所致皮质醇增多，诊断“类柯兴综合征停药反应”，给予小剂量激素对症处理后患者痊愈。
激素不良反应的预防与控制
激素常见的不良反应有：①类肾上腺皮质功能亢进综合征：因糖、蛋白质、激素代谢和水盐代谢紊乱所致，表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、高血压、高血糖、高血脂、低血钾等；②诱发或加重感染；③诱发或加重溃疡；④骨质疏松、股骨头无菌性坏死；⑤肌肉萎缩、肌无力，伤口愈合慢；⑥诱发青光眼、白内障等；⑦精神失常。
预防激素不良反应发生的最佳方式是尽可能用小的剂量与时间应用糖皮质激素治疗。同时应注意以下几点：①根据患者所患疾病特点选择适当的激素品种和剂型，因为不同种类的激素的不良反应存在差异。 ②激素顿服的患者服药时间应定在早晨8时前，饭后服用，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律并减少对胃肠道的刺激。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。 ③患者特别是老年患者在服用激素时，应常规补充钙剂和活性维生素D，以防止骨质疏松及股骨头坏死。 ④注意个人卫生，防止各种感染的发生。 ⑤严格执行医嘱，不可随意更改服药剂量和时间，定期与医生联系并到医院复查血糖、血钾，以便预防或及早发现不良反应的发生并及时调整用药。 ⑥注意保持健康的生活方式(如定时锻炼、注意保证营养和适当的休息)。, 百拇医药(郭嘉隆等)
自糖皮质激素问世以来，学术界对其临床应用一直争论不休。因激素良好的临床疗效后面隐藏着潜在的不良反应，许多医生把激素比作“双刃剑”；患者也因其严重的不良反应而谈之色变。
事实上，随着临床研究不断深入，大量研究资料证实，激素的不良反应大多数来自于不合理的应用，如超剂量、超疗程、超范围用药；无指征用药以及因畏惧不良反应而用药剂量、疗程不足。一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙药，盲目滥用；更有甚者，一些江湖郎中打着祖传秘方的幌子，将激素碾成粉末掺入自制的中药中，患者毫不知情，出现严重不良反应时悔之晚矣。因此，临床医生和患者都需要了解激素的药理、生理作用以及激素的通用原则，熟悉激素的应用目的、指征、剂量、疗程、减量或撤药和激素不良反应的预防与控制。充分发挥激素的治疗作用，避免或降低不良事件发生。
应用目的
, 百拇医药
目前临床上至少有200～300种疾病可应用激素治疗，临床医生在选择应用激素之前应明确使用目的，避免滥用。有些医生(特别是在个体诊所和基层医院)治疗普通感冒时把激素作为退热首选药物。发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应，体温升高在一定范围内(不超过38.5℃)可提高机体的防御功能。大多数患者在体温升高时，往往把退热作为医生治疗有效的惟一凭证。医生为了达到明显退热的效果，选用激素(多为地塞米松肌肉注射或静脉注射)来强行退热。激素虽然可以迅速降低体温，但它不仅没有杀菌、抗病毒作用，而且还能削弱机体的抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程，有弊无利。而对发热病因不明的患者盲目应用激素退热，可以掩盖真实病因、加重病情、贻误治疗时机。药物的应用目的必须符合药物的药理作用。因此激素的应用目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。激素在不同疾病有不同的应用目的，如对于SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染，激素作为辅助治疗手段，可发挥其抗炎和抗毒作用；在早期应用激素预防非特异性眼炎、脑膜炎、心包炎等炎症后遗症时，主要是利用激素的抗炎作用；对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、肾病综合症等自身免疫疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素主要目的是免疫抑制和抗炎；不同病因的休克治疗均可应用激素的抗休克作用。明确激素的应用目的后，根据选择的药理作用可以基本确定激素的剂量、剂型与疗程。
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应用指征
对于每一种疾病，使用激素治疗都有不同的应用指征。如激素治疗SARS的应用指征为：①有严重中毒症状，高热3日不退；②48小时内肺部阴影进展超过50%；③急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。而对于类风湿关节炎，其应用指征是：①常规治疗无效时，可与一、二线药物合用；②严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等。值得注意的是同一疾病因严重程度不同而会有不同剂型或剂量的应用指征。如系统性红斑狼疮出现严重中枢神经系统病变或突然恶化的狼疮肾炎时，须应用甲基强的松龙冲击治疗；而对于轻型狼疮，激素的起始用量则为30～60mg/日。
剂量选择
临床上将糖皮质激素的治疗剂量划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击治疗。激素剂量的选择不取决于疾病诊断本身，而是取决于疾病威胁生命或威胁器官的危险度，危险度愈高，激素剂量也愈大。
, 百拇医药
小剂量 相当于泼尼松每日7.5mg以下。激素占据糖皮质激素受体的50%以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋近于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。
剂 量 相当于泼尼松7.5mg～30mg/日。激素占据糖皮质激素受体的50%～100%，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。
大剂量 相当于泼尼松30mg～100mg/日。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg/日时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，常常中、短期应用大剂量激素。
超大剂量 相当于泼尼松>100mg/日。激素与激素受体全部结合，增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。
, http://www.100md.com
冲击治疗 相当于泼尼松>500mg/日。一般静脉给药，多为甲基泼尼松龙1 g/日，连用3～5天后减量至1mg/(kg·日)，非基因效应可能起更大作用，应特别注意避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。
局部用药 对于接触性皮炎、湿疹等皮肤性疾病，宜选择局部应用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松。局部用药可减少全身用药的不良反应。值得注意的是局部用药长期滥用也会出现不良反应。
激素的疗程
不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不一，原则上时间愈短愈好。小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而不良反应最小，因此可以长期维持治疗。中、大剂量的疗程一般不超过4～6周，超大剂量的疗程多在1周左右，冲击治疗为3～5天，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。
激素的减量与停药
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正确应用激素并取得良好的疗效仅仅是治疗的开始，激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键，一不小心就会前功尽弃。激素的减量一般应遵循“先快后慢”的原则，如冲击治疗可直接减量到1mg/(kg·日)；初始治疗剂量为60mg/日，可直接减量至40mg/日，然后每1～2周减原剂量的10%或5mg，当剂量<7.5mg/日后可停药。小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。一般在病情活动时一日量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。
激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。停药反应主要出现在长期使用特别是连续中、大剂量给药的病人，减量过快或突然停药时，由于外源激素的反馈性抑制脑垂体前叶分泌ACTH，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。停用激素后垂体的分泌功能约3～5个月才能恢复，而肾上腺皮质对ACTH起反应功能需6～9个月或更久。肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药期限和个体差异有关。因此长期应用激素切不可骤然停药，部分患者停药后遇到严重应激反应时可发生肾上腺危象，出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。对于曾经应用激素时间超过几个月的患者，即使已经停药，在停药后的1年内，必须告诉医生有激素服用史，尤其是需要手术治疗或进行有创性检查时。这是因为患者体内产生激素的功能还比较差，需要再次短期应用激素以弥补不足。
, 百拇医药
反跳现象是由于病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致使原发病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。一些患者由于相信某些人的所谓祖传秘方而误服激素是最危险的，由于患者不知情，并不会逐渐减量直至停药，所以常常会发生停药反应或反跳现象。曾有一中年女性患者应用某人的“祖传秘方”治疗过敏性鼻炎后突然撤药，不久出现全身肌肉关节疼痛、乏力，多家医院门诊怀疑是“类风湿关节炎”，但临床检查结果并不符合，应用非甾体抗炎药物试验性治疗也无效，患者花费半年时间和几万元医药费并不能解决自身痛苦。最后我科医生发现该患者有柯兴面容，仔细体检时发现有毳毛增多、水牛背、紫纹和向心性肥胖，追问其用药史并排除其他原因所致皮质醇增多，诊断“类柯兴综合征停药反应”，给予小剂量激素对症处理后患者痊愈。
激素不良反应的预防与控制
激素常见的不良反应有：①类肾上腺皮质功能亢进综合征：因糖、蛋白质、激素代谢和水盐代谢紊乱所致，表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、高血压、高血糖、高血脂、低血钾等；②诱发或加重感染；③诱发或加重溃疡；④骨质疏松、股骨头无菌性坏死；⑤肌肉萎缩、肌无力，伤口愈合慢；⑥诱发青光眼、白内障等；⑦精神失常。
预防激素不良反应发生的最佳方式是尽可能用小的剂量与时间应用糖皮质激素治疗。同时应注意以下几点：①根据患者所患疾病特点选择适当的激素品种和剂型，因为不同种类的激素的不良反应存在差异。 ②激素顿服的患者服药时间应定在早晨8时前，饭后服用，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律并减少对胃肠道的刺激。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。 ③患者特别是老年患者在服用激素时，应常规补充钙剂和活性维生素D，以防止骨质疏松及股骨头坏死。 ④注意个人卫生，防止各种感染的发生。 ⑤严格执行医嘱，不可随意更改服药剂量和时间，定期与医生联系并到医院复查血糖、血钾，以便预防或及早发现不良反应的发生并及时调整用药。 ⑥注意保持健康的生活方式(如定时锻炼、注意保证营养和适当的休息)。, 百拇医药(郭嘉隆等)