肾综合征出血热133例误诊分析
肾综合征出血热(HFRS)是一种病情凶险的自然疫源性疾病，临床上以发热、休克、充血、出血和。肾功能衰竭为主要表现。典型病人诊断并不困难，但有些病例不典型，尤其在发病初期极易误诊。2001年1月～2005年12月，我院共收治HFRS患者624例，其中首次就诊误诊133例，误诊率21.31%。现结合本组资料分析其误诊原因，并初步探讨误诊防范措施。
资料与方法
133例患者全部为我科住院病人，经检测HFRS特异性抗体IgM阳性，最后均确诊为HFRS。其中男86例，女47例；年龄9～71岁，平均38.2岁；病程2～9天；临床分型：轻型46例，中型62例，重型17例，危重型8例。
患者来我院就诊时主要临床表现为发热116例(87.22%)，乏力108例(81.20%)，恶心、呕吐96例(72.18%)，酒醉貌92例(69.177%)，头痛、腰痛85例(63.91%)，腹痛、腹泻77例(57.89%)，肝、肾区叩痛68例(51.13%)，结膜充血、水肿66例(49.62%)，皮肤出血点57例(42.86%)，软腭或口咽部出血点42例(31.58%)，关节痛37例(27.82%)，鼻出血33例(24.81%)，黑便21例(15.79%)，休克13例(9.77%)，心动过缓10例(7.52%)，精神异常8例(6.02%)，肉眼血尿7例(5.26%)，腹水及尿中膜状物各5例(3.76%)。
, 百拇医药
实验室检查 白细胞升高68例(其中类白血病反应9例)，血小板减少114例，血沉增快24例，尿蛋白阳性105例，大便隐血阳性58例，血尿素氮升高27例，血肌酐升高35例，肝功能异常93例。
误诊病种 本组资料中，误珍病种达15种之多，分别是上呼吸道感染27例，病毒性肝炎20例，急性胃肠炎16例，泌尿系感染13例，细菌性痢疾12例，急性胆囊炎10例，肾小球。肾炎8例，风湿热7例，感染性休克及上消化道出血各5例，流行性乙型脑炎及血小板减少性紫癜各3例，肠梗阻2例，白血病及急性阑尾炎各l例。
误诊医院及医师在村卫生所及个体门诊误诊的占58.65%(78/133)，在乡镇卫生院误诊的占27.07%(36/133)，在县级医院误诊的占14.29%(19/133)。在所有的误诊医师中，非传染病医师对本病的误诊率高达93.23%(124/133)。
误诊后果 HFRS误诊后会或多或少对愈后产生影响，本组误诊病例中4.51%(6/133)因误诊治疗不当导致病情恶化，失去治疗时机死亡：9.77%(13/133)因误诊延误治疗时机，给治疗带来困难；其余病例对愈后无明显影响。
, 百拇医药
讨论
误诊原因首诊医师知识面窄，对HFRS不够了解，不熟悉其临床表现。本组误诊病例中，在村卫生所、个体门诊及乡卫生院误诊的占85.71%(114/133)就足以说明这一点。
首诊医师不了解HFRS的发病新特点及其非典型表现，近些年来，有典型出血点的HFRS较少见，非典型病例有增多趋势，原因主要有：①HFRS疫苗广泛接种，人群中特异性抗体的水平提高，使轻型不典型病例增多。②不合理使用抗生素、激素及抗病毒药物干扰了疾病的发展过程，导致症状不典型。③小儿HFRS时有发病，而小儿病例多不典型，常表现为较重的消化道反应。如果不了解HFRS的非典型表现必然造成误诊。本组误诊病例中，非典型病例占31.58%(42/133)。
询问病史及查体不仔细 询问病史忽视流行病学资料，查体时疏漏重要阳性体征，如轻度结膜水肿、腋下细小的出血点等，均易造成本病误诊。
, 百拇医药
诊病时过分依赖某一检查结果或缺少必要的特异性检查项目 对于非特异性检查结果，应结合临床综合分析才有实际意义。而缺少必要的特异性检查项目，有时会给鉴别诊断带来困难。本组中误诊为病毒性肝炎、白血病、泌尿系感染者均与此有关。
诊断思维出现偏差 在误诊病例中，有不少是由于医师太注意患者某一突出的临床症状或体征，而使思维局限于某一器官或系统，不能对疾病作出全面客观的分析造成的。本组中误诊为急性阑尾炎、急性胃肠炎、流行性乙型脑炎者多与此有关。近年，HFRS误诊为急腹症者时有报道，究其原因诊断思维出现偏差占了相当比例。
减少误诊的对策 重视流行病学资料调查。流行病学史是传染病诊断的重要依据之一，对HFRS应重视患者的野外工作史、啮齿类动物接触史等。
提高对HFRS的认识临床医师应加强学习，不断拓宽知识面，首先要熟悉其典型临床表现，我们认为，临床上遇到高热患者伴有下列症状之一时应警惕本病：①头痛、腰痛、眼眶痛；②恶心、呕吐或呃逆不能用胃肠道疾病解释；③出血倾向，尤其是软腭出血点、腋下抓痕样出血点或注射部位皮下瘀血；④尿量减少，尿中出现蛋白、红细胞或颗粒管型排除肾病者；⑤不明原因的休克伴腹痛、腹泻；⑥常规治疗病情无好转，体温下降后，全身症状反而加重，即所谓“热退病进”。其次，临床医师对HFRS的非典型临床表现亦应熟知。李氏将不典型HFRS分为急性胃肠炎型、肺炎型、伤寒型、感冒与流感型、黄疸性肝炎型、大出血型、脑型和其他型。临床医师掌握了HFRS的以上几种特殊类型，对于减少误诊将会大有裨益。
详细询问病史，仔细查体 医师询问病情时应避免遗漏重要病史，疏漏重要阳性体征，如细小的出血点、轻微的结膜水肿等。
合理利用实验室检查方法，并正确分析检查结果 适当开展临床病毒学、分子生物学及免疫组织化学等方面的实验技术，可提高鉴别诊断能力，减少误诊。
培养正确的思维方法 不能片面地只注重患者的某一症状、体征及化验结果，以防“一叶障目，不见森林”。只有动态观察，注重疾病的发展演变过程，结合临床，综合分析，才会减少误诊的发生。, 百拇医药(窦乐功 王丽红)
资料与方法
133例患者全部为我科住院病人，经检测HFRS特异性抗体IgM阳性，最后均确诊为HFRS。其中男86例，女47例；年龄9～71岁，平均38.2岁；病程2～9天；临床分型：轻型46例，中型62例，重型17例，危重型8例。
患者来我院就诊时主要临床表现为发热116例(87.22%)，乏力108例(81.20%)，恶心、呕吐96例(72.18%)，酒醉貌92例(69.177%)，头痛、腰痛85例(63.91%)，腹痛、腹泻77例(57.89%)，肝、肾区叩痛68例(51.13%)，结膜充血、水肿66例(49.62%)，皮肤出血点57例(42.86%)，软腭或口咽部出血点42例(31.58%)，关节痛37例(27.82%)，鼻出血33例(24.81%)，黑便21例(15.79%)，休克13例(9.77%)，心动过缓10例(7.52%)，精神异常8例(6.02%)，肉眼血尿7例(5.26%)，腹水及尿中膜状物各5例(3.76%)。
, 百拇医药
实验室检查 白细胞升高68例(其中类白血病反应9例)，血小板减少114例，血沉增快24例，尿蛋白阳性105例，大便隐血阳性58例，血尿素氮升高27例，血肌酐升高35例，肝功能异常93例。
误诊病种 本组资料中，误珍病种达15种之多，分别是上呼吸道感染27例，病毒性肝炎20例，急性胃肠炎16例，泌尿系感染13例，细菌性痢疾12例，急性胆囊炎10例，肾小球。肾炎8例，风湿热7例，感染性休克及上消化道出血各5例，流行性乙型脑炎及血小板减少性紫癜各3例，肠梗阻2例，白血病及急性阑尾炎各l例。
误诊医院及医师在村卫生所及个体门诊误诊的占58.65%(78/133)，在乡镇卫生院误诊的占27.07%(36/133)，在县级医院误诊的占14.29%(19/133)。在所有的误诊医师中，非传染病医师对本病的误诊率高达93.23%(124/133)。
误诊后果 HFRS误诊后会或多或少对愈后产生影响，本组误诊病例中4.51%(6/133)因误诊治疗不当导致病情恶化，失去治疗时机死亡：9.77%(13/133)因误诊延误治疗时机，给治疗带来困难；其余病例对愈后无明显影响。
, 百拇医药
讨论
误诊原因首诊医师知识面窄，对HFRS不够了解，不熟悉其临床表现。本组误诊病例中，在村卫生所、个体门诊及乡卫生院误诊的占85.71%(114/133)就足以说明这一点。
首诊医师不了解HFRS的发病新特点及其非典型表现，近些年来，有典型出血点的HFRS较少见，非典型病例有增多趋势，原因主要有：①HFRS疫苗广泛接种，人群中特异性抗体的水平提高，使轻型不典型病例增多。②不合理使用抗生素、激素及抗病毒药物干扰了疾病的发展过程，导致症状不典型。③小儿HFRS时有发病，而小儿病例多不典型，常表现为较重的消化道反应。如果不了解HFRS的非典型表现必然造成误诊。本组误诊病例中，非典型病例占31.58%(42/133)。
询问病史及查体不仔细 询问病史忽视流行病学资料，查体时疏漏重要阳性体征，如轻度结膜水肿、腋下细小的出血点等，均易造成本病误诊。
, 百拇医药
诊病时过分依赖某一检查结果或缺少必要的特异性检查项目 对于非特异性检查结果，应结合临床综合分析才有实际意义。而缺少必要的特异性检查项目，有时会给鉴别诊断带来困难。本组中误诊为病毒性肝炎、白血病、泌尿系感染者均与此有关。
诊断思维出现偏差 在误诊病例中，有不少是由于医师太注意患者某一突出的临床症状或体征，而使思维局限于某一器官或系统，不能对疾病作出全面客观的分析造成的。本组中误诊为急性阑尾炎、急性胃肠炎、流行性乙型脑炎者多与此有关。近年，HFRS误诊为急腹症者时有报道，究其原因诊断思维出现偏差占了相当比例。
减少误诊的对策 重视流行病学资料调查。流行病学史是传染病诊断的重要依据之一，对HFRS应重视患者的野外工作史、啮齿类动物接触史等。
提高对HFRS的认识临床医师应加强学习，不断拓宽知识面，首先要熟悉其典型临床表现，我们认为，临床上遇到高热患者伴有下列症状之一时应警惕本病：①头痛、腰痛、眼眶痛；②恶心、呕吐或呃逆不能用胃肠道疾病解释；③出血倾向，尤其是软腭出血点、腋下抓痕样出血点或注射部位皮下瘀血；④尿量减少，尿中出现蛋白、红细胞或颗粒管型排除肾病者；⑤不明原因的休克伴腹痛、腹泻；⑥常规治疗病情无好转，体温下降后，全身症状反而加重，即所谓“热退病进”。其次，临床医师对HFRS的非典型临床表现亦应熟知。李氏将不典型HFRS分为急性胃肠炎型、肺炎型、伤寒型、感冒与流感型、黄疸性肝炎型、大出血型、脑型和其他型。临床医师掌握了HFRS的以上几种特殊类型，对于减少误诊将会大有裨益。
详细询问病史，仔细查体 医师询问病情时应避免遗漏重要病史，疏漏重要阳性体征，如细小的出血点、轻微的结膜水肿等。
合理利用实验室检查方法，并正确分析检查结果 适当开展临床病毒学、分子生物学及免疫组织化学等方面的实验技术，可提高鉴别诊断能力，减少误诊。
培养正确的思维方法 不能片面地只注重患者的某一症状、体征及化验结果，以防“一叶障目，不见森林”。只有动态观察，注重疾病的发展演变过程，结合临床，综合分析，才会减少误诊的发生。, 百拇医药(窦乐功 王丽红)