寒温并用为要则 桂芍知母每化裁
目前，临床上常以风、寒、湿邪之偏胜，而分为行痹、痛痹、着痹，并对关节红肿疼痛者，称为热痹。痹证虽然离不开风湿之邪，但寒热夹杂之证尤为多见，痹证之属于纯热或纯寒者，均较少见。立法处方，也必须立足于寒温并用，方能切合病情。
《金匮要略》用桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛”。所谓“诸”，是指“各种”肢节疼痛。这个“诸”字，确实含义至深。用桂枝、麻黄、附子、生姜、防风之辛温，有较强的温通经络、驱散风寒作用；知母之苦寒以清络热，具有镇痛作用，配白术、白芍、甘草化湿缓急止痛，是治疗痹证的良方。
例1 患者，女，51岁。5年前曾因关节疼痛，经住院治疗而愈。上月下旬赴穗探亲，旅途中感冒发热，咽喉疼痛，近3天来低烧(37.5℃左右)未退，咽痛未除，而见肢体关节疼痛，尤以两膝关节灼热肿胀酸痛为甚，扪之灼手，但背部及四肢末端怕冷。舌尖红，苔白腻，脉弦细而数(96次/分)。血沉112mm/h，抗“0”1250 u。风寒湿热之邪入侵经络关节，气血运行不畅。治宜温经祛风以通络，清热化湿以止痛。处方：桂枝9g，制川乌9g(先煎)，赤白芍各15g，知母12g，柳枝30g，忍冬藤30g，生地30g，乌梢蛇9g，生薏仁15g，生甘草6g。二诊：服上方7剂后，低热渐平，前日起膝关节疼痛减轻，肿胀亦见好转，形寒肢冷减而未除，咽痛消失，胃中略有不舒，舌苔薄白，脉弦细(86次/分)。前方尚称合度，再守原意。原方加黄芪15g，煅瓦楞30g，陈皮9g，去乌梢蛇，柳枝用量减为18g，14剂。三诊：膝关节疼痛肿胀续减。近3天来，有时已不觉疼痛，低热退清，肢冷转暖，胃中已舒。苔薄腻，脉细(82次/分)。复查：血沉48mm/h，抗“0”625 u，原方14剂。以后续服原方加减。至1987年1月2日，前后治疗4个月，膝关节肿胀疼痛等症悉除，血沉15mm/h，抗“0”500 U。
, 百拇医药
例2患者，女，27岁。7年前，曾忠心肌炎。现心慌，胸闷，胆怯，两膝关节疼痛较剧，步履乏力，咽痛，耳鸣，易出汗。前天发热，体温38~C，脉细数(92次/分)结代(早搏6～8次/分)，舌苔薄腻。以往心电图提示：心肌损害。某市级医院心电图报告：①非陈旧性交界性传导；②干扰性房室分离，伴心室夺获(偶呈超常期传导)。证属气血两虚，风湿入络。治拟益气养心，化瘀通络。处方：炙甘草9g，桂枝6g，赤白芍各9g，制川乌9g(先煎)，知母15g，板蓝根30g，茶树根30g，糯稻根9g，丹参12g，5剂。二诊：前天起膝关节疼痛渐减，现已消失，常感头痛，脉数转缓(81次/分)，结代，苔薄腻，舌质淡。血沉26mm/h，原方7剂。
三诊：下肢关节疼痛消失未发，脉细(80次/分)，无代脉，血沉6mm/h。处方：炙甘草9g，桂枝6g，赤白芍各9g，制川乌9g(先煎)，知母15g，丹参9g，川芎9g，南星9g。7剂。
如寒重于热，则加重桂枝、川乌剂量至9～12g，但川乌必须先煎30min，以降低乌头碱毒性，并与甘草相配，可以起到缓解毒性作用；如热重于寒，则桂枝、川乌剂量可减至6g左右，加重知母剂量至15g，配合生地30g，必要时加板蓝根30g。这样配伍，即使在咽喉疼痛的情况下，使用桂枝、川乌，亦不必顾虑。
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痹证患者，多易出汗。原方中麻黄、生姜、防风辛散走表，除寒湿偏重者外，常舍去不用，或用其中一二味，或与黄芪同用，盖恐其开发腠理太过，引起出汗过多，则愈虚其表矣。
原方附子应代之以制川乌，两药虽属同类，均具辛温之性，但附予以温阳散寒见长，制川乌则祛风温经止痛作用胜于附子。故治痹证以改用制川乌为佳。
本方知母除有清络热作用外，还是一味很好的镇静止痛药，故酸枣仁汤中用之则安神，百合知母汤中用之则定志，桂枝芍药知母汤中用之则清络止痛。
用本方时，常与生地同用。不仅利用生地滋润之性，与知母相配，以制桂枝、川乌之温燥，而生地又具有较强的抗风湿作用，痹证用之可起止痛退肿之效。
茶树根乃茶叶树的根部(不是油茶树的根)，性味苦平。对纠正心律不齐有较好效果，凡风湿性心脏病、冠心病、心肌炎等所导致的心律不齐，均可用之。例2脉结代，用本品治之，早搏由减少以至消失。此外，本品还有降血脂作用。
柳枝性味苦寒，含水杨酸，有较强的抗风湿作用。用以治疗活动性风湿病有良效。但对胃有刺激性。例l服后胃中不舒，故在二诊时减少其用量，并适当加入和胃之品，以制其酸性。, http://www.100md.com(李晓春 闻 辉)
《金匮要略》用桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛”。所谓“诸”，是指“各种”肢节疼痛。这个“诸”字，确实含义至深。用桂枝、麻黄、附子、生姜、防风之辛温，有较强的温通经络、驱散风寒作用；知母之苦寒以清络热，具有镇痛作用，配白术、白芍、甘草化湿缓急止痛，是治疗痹证的良方。
例1 患者，女，51岁。5年前曾因关节疼痛，经住院治疗而愈。上月下旬赴穗探亲，旅途中感冒发热，咽喉疼痛，近3天来低烧(37.5℃左右)未退，咽痛未除，而见肢体关节疼痛，尤以两膝关节灼热肿胀酸痛为甚，扪之灼手，但背部及四肢末端怕冷。舌尖红，苔白腻，脉弦细而数(96次/分)。血沉112mm/h，抗“0”1250 u。风寒湿热之邪入侵经络关节，气血运行不畅。治宜温经祛风以通络，清热化湿以止痛。处方：桂枝9g，制川乌9g(先煎)，赤白芍各15g，知母12g，柳枝30g，忍冬藤30g，生地30g，乌梢蛇9g，生薏仁15g，生甘草6g。二诊：服上方7剂后，低热渐平，前日起膝关节疼痛减轻，肿胀亦见好转，形寒肢冷减而未除，咽痛消失，胃中略有不舒，舌苔薄白，脉弦细(86次/分)。前方尚称合度，再守原意。原方加黄芪15g，煅瓦楞30g，陈皮9g，去乌梢蛇，柳枝用量减为18g，14剂。三诊：膝关节疼痛肿胀续减。近3天来，有时已不觉疼痛，低热退清，肢冷转暖，胃中已舒。苔薄腻，脉细(82次/分)。复查：血沉48mm/h，抗“0”625 u，原方14剂。以后续服原方加减。至1987年1月2日，前后治疗4个月，膝关节肿胀疼痛等症悉除，血沉15mm/h，抗“0”500 U。
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例2患者，女，27岁。7年前，曾忠心肌炎。现心慌，胸闷，胆怯，两膝关节疼痛较剧，步履乏力，咽痛，耳鸣，易出汗。前天发热，体温38~C，脉细数(92次/分)结代(早搏6～8次/分)，舌苔薄腻。以往心电图提示：心肌损害。某市级医院心电图报告：①非陈旧性交界性传导；②干扰性房室分离，伴心室夺获(偶呈超常期传导)。证属气血两虚，风湿入络。治拟益气养心，化瘀通络。处方：炙甘草9g，桂枝6g，赤白芍各9g，制川乌9g(先煎)，知母15g，板蓝根30g，茶树根30g，糯稻根9g，丹参12g，5剂。二诊：前天起膝关节疼痛渐减，现已消失，常感头痛，脉数转缓(81次/分)，结代，苔薄腻，舌质淡。血沉26mm/h，原方7剂。
三诊：下肢关节疼痛消失未发，脉细(80次/分)，无代脉，血沉6mm/h。处方：炙甘草9g，桂枝6g，赤白芍各9g，制川乌9g(先煎)，知母15g，丹参9g，川芎9g，南星9g。7剂。
如寒重于热，则加重桂枝、川乌剂量至9～12g，但川乌必须先煎30min，以降低乌头碱毒性，并与甘草相配，可以起到缓解毒性作用；如热重于寒，则桂枝、川乌剂量可减至6g左右，加重知母剂量至15g，配合生地30g，必要时加板蓝根30g。这样配伍，即使在咽喉疼痛的情况下，使用桂枝、川乌，亦不必顾虑。
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痹证患者，多易出汗。原方中麻黄、生姜、防风辛散走表，除寒湿偏重者外，常舍去不用，或用其中一二味，或与黄芪同用，盖恐其开发腠理太过，引起出汗过多，则愈虚其表矣。
原方附子应代之以制川乌，两药虽属同类，均具辛温之性，但附予以温阳散寒见长，制川乌则祛风温经止痛作用胜于附子。故治痹证以改用制川乌为佳。
本方知母除有清络热作用外，还是一味很好的镇静止痛药，故酸枣仁汤中用之则安神，百合知母汤中用之则定志，桂枝芍药知母汤中用之则清络止痛。
用本方时，常与生地同用。不仅利用生地滋润之性，与知母相配，以制桂枝、川乌之温燥，而生地又具有较强的抗风湿作用，痹证用之可起止痛退肿之效。
茶树根乃茶叶树的根部(不是油茶树的根)，性味苦平。对纠正心律不齐有较好效果，凡风湿性心脏病、冠心病、心肌炎等所导致的心律不齐，均可用之。例2脉结代，用本品治之，早搏由减少以至消失。此外，本品还有降血脂作用。
柳枝性味苦寒，含水杨酸，有较强的抗风湿作用。用以治疗活动性风湿病有良效。但对胃有刺激性。例l服后胃中不舒，故在二诊时减少其用量，并适当加入和胃之品，以制其酸性。, http://www.100md.com(李晓春 闻 辉)