65例异位妊娠误诊原因探讨
摘要 目的：探讨异位妊娠误诊的原因及减少误诊的对策。结论：应加强相关知识的学习及宣教，提高对异位妊娠尤其是对不典型异住妊娠的鉴别诊断水平，以减少误诊。
关键词 异位妊娠 误诊 鉴别诊断
本文对我院2001年1月～2006年12月诊治的65例异位妊娠误诊病例的临床资料进行回顾性分析，探讨其误诊原因，并对鉴别诊断中应注意的问题加以讨论。
资料与方法
2001年1月～2006年12月因异位妊娠误诊的病例，选自外院误诊经本院确诊，本院门诊误诊经住院确诊及至术前术中方确诊的65例作为讨论对象。患者年龄17～42岁，以29～38岁为多。有药流、人流、引产史51例，不孕史3例，附件炎、盆腔炎史9例，放置宫内节育器12例，输卵管绝育2例，重复异位妊娠1例。停经时间35～90天，以40～60天为多。淋漓不净阴道流血50例，血量多8例，无流血7例。腹痛时间1小时～35天不等，伴休克15例。
辅助检查 HCG检测56例，阳性51例，假阴性5例(初检假阴性11例)。后穹隆及腹腔穿刺58例，阳性50例，假阴性8例。B超检查61例，误诊7例，分别误诊为早孕3例，阑尾炎1例，妇科肿瘤1例，盆腔未见异常2例。
误诊情况 ①早孕及先兆流产：误诊36例(55.38%)，居误诊病种首位。其中31例院外误诊，5例门诊误诊。因停经，少量阴道流血，无腹痛或轻度腹痛，HCG(+)，诊断早孕或先兆流产，在药流、人流或保胎治疗过程中发生剧烈腹痛，遂行相应检查确诊。②黄体破裂：误诊12例(18.46%)，均为术前误诊术中确诊。因无明显停经或短期停经，发生腹痛并腹腔内出血，未查HCG或HCG假阴性而误诊。③功能失调性子宫出血：误诊10例(15.38%)，其中外院误诊8例，门诊误诊2例。患者大多既往有月经异常史，因淋漓不净阴道流血，经反复治疗无效后确诊。④急性阑尾炎：误诊5例(7.69%)，为门诊急诊误诊或术前误诊，均为右侧发病。其中4例自述无停经，3例伴低热，至术中确诊。另1例B超提示“阑尾周围脓肿合并早孕”，经妇科会诊行人流术，术后晕厥1次，刮出组织未见绒毛才考虑异位妊娠。⑤卵巢肿瘤：误诊l例(1.53%)。患者已行绝育术10年，月经不规律1年，少量阴道流血1个多月。B超提示“卵巢癌?子宫肌瘤?”住院保守治疗1个月，因贫血加重，诊刮为蜕膜组织，拟诊“陈旧性宫外孕”，并经剖腹探查证实。⑥上消化道出血：误诊1例(1.53%)。患者主诉“腹痛，解黑便4天，晕厥2次”，以“上消化道出血”收入内科。查血色素51g/L，大便潜血可疑。经输血止血治疗3天，病情加重，腹穿抽出不凝血5ml，再次核实月经史，患者实际已停经2个月，异常阴道出血1个月，剖腹探查确诊为异位妊娠。
结果 65例中有60例行开腹手术治愈，3例宫颈妊娠刮宫术中大出血，经保守治愈。2例未婚患者因送来为时已晚，在门诊急诊室不治身亡。60例术中见输卵管妊娠流产型24例，破裂型36例。其中宫内外同时妊娠1例，阔韧带妊娠1例，同侧复发性输卵管妊娠1例，陈旧性宫外孕7例。腹腔内出血100～3 000 ml。63例均经病检确诊。
讨论
误诊原因分析：忽略必要的病史及体检是误诊的主要原因。本资料中误诊为早孕及先兆流产占误诊总数的55.38%。其原因在于，早孕及先兆流产与异位妊娠有相似的临床表现，如停经、HCG阳性等。许多异位妊娠往往症状体征不典型，尤其在早期内出血不明显或反复阴道流血时间长的病例，易被临床医师忽视，不进行仔细的体检或辅助检查，轻率诊断早孕行药流或人流，或误诊为先兆流产保胎治疗。另外，一些内外科医师忽视妇科病史的询问，尤其对月经史询问不仔细，误将异常阴道流血看成月经，将有停经史误为无停经史，并且对消化道症状、右下腹痛等，轻易用本科疾病来解释致误诊。甚至当患者临床表现及实验室检查结果与误诊疾病明显不符时，仍未引起重视，导致长时间误诊，给患者造成很大伤害。过分依赖辅助检查是误诊的重要原因。后穹隆穿刺是异位妊娠的重要辅助诊断手段之一，此法简单易行，但有时会出现假阴性结果。8例假阴性术中见：陶氏腔粘连、血块多6例，内出血量少2例。分析穿刺假阴性可能与以下因素有关：①盆腔炎性粘连明显；②子宫后倾明显；③针头堵塞或针刺入盆腔组织中；④输卵管妊娠未破裂积血量少、陈旧性血块多等；⑤另外技术原因也可致假阴性。因此对于穿刺阴性的病例，应结合病史、症状体征、B超检查及实验室检查，综合分析动态观察，切不可轻易下结论。
因此，要正确应用与评价实验室检查及辅助检查结果。既要注意其重要的临床价值，又要避免因结果误差导致误诊。对一时不能确诊的病例，应动态测定尿、血HCG、血孕酮水平，做阴道超声波检查，必要时行腹腔镜检，可达到早期诊断及治疗的目的，提高对异位妊娠的警惕性是减少误诊的关键。
有研究表明，异位妊娠的高危因素有：宫内节育器、口服避孕药、输卵管绝育术、人工流产、中孕流产(尤多次人流引产者更易发生)、性传播疾病、黄体功能不全、吸烟等。, http://www.100md.com(吴江梅)
关键词 异位妊娠 误诊 鉴别诊断
本文对我院2001年1月～2006年12月诊治的65例异位妊娠误诊病例的临床资料进行回顾性分析，探讨其误诊原因，并对鉴别诊断中应注意的问题加以讨论。
资料与方法
2001年1月～2006年12月因异位妊娠误诊的病例，选自外院误诊经本院确诊，本院门诊误诊经住院确诊及至术前术中方确诊的65例作为讨论对象。患者年龄17～42岁，以29～38岁为多。有药流、人流、引产史51例，不孕史3例，附件炎、盆腔炎史9例，放置宫内节育器12例，输卵管绝育2例，重复异位妊娠1例。停经时间35～90天，以40～60天为多。淋漓不净阴道流血50例，血量多8例，无流血7例。腹痛时间1小时～35天不等，伴休克15例。
辅助检查 HCG检测56例，阳性51例，假阴性5例(初检假阴性11例)。后穹隆及腹腔穿刺58例，阳性50例，假阴性8例。B超检查61例，误诊7例，分别误诊为早孕3例，阑尾炎1例，妇科肿瘤1例，盆腔未见异常2例。
误诊情况 ①早孕及先兆流产：误诊36例(55.38%)，居误诊病种首位。其中31例院外误诊，5例门诊误诊。因停经，少量阴道流血，无腹痛或轻度腹痛，HCG(+)，诊断早孕或先兆流产，在药流、人流或保胎治疗过程中发生剧烈腹痛，遂行相应检查确诊。②黄体破裂：误诊12例(18.46%)，均为术前误诊术中确诊。因无明显停经或短期停经，发生腹痛并腹腔内出血，未查HCG或HCG假阴性而误诊。③功能失调性子宫出血：误诊10例(15.38%)，其中外院误诊8例，门诊误诊2例。患者大多既往有月经异常史，因淋漓不净阴道流血，经反复治疗无效后确诊。④急性阑尾炎：误诊5例(7.69%)，为门诊急诊误诊或术前误诊，均为右侧发病。其中4例自述无停经，3例伴低热，至术中确诊。另1例B超提示“阑尾周围脓肿合并早孕”，经妇科会诊行人流术，术后晕厥1次，刮出组织未见绒毛才考虑异位妊娠。⑤卵巢肿瘤：误诊l例(1.53%)。患者已行绝育术10年，月经不规律1年，少量阴道流血1个多月。B超提示“卵巢癌?子宫肌瘤?”住院保守治疗1个月，因贫血加重，诊刮为蜕膜组织，拟诊“陈旧性宫外孕”，并经剖腹探查证实。⑥上消化道出血：误诊1例(1.53%)。患者主诉“腹痛，解黑便4天，晕厥2次”，以“上消化道出血”收入内科。查血色素51g/L，大便潜血可疑。经输血止血治疗3天，病情加重，腹穿抽出不凝血5ml，再次核实月经史，患者实际已停经2个月，异常阴道出血1个月，剖腹探查确诊为异位妊娠。
结果 65例中有60例行开腹手术治愈，3例宫颈妊娠刮宫术中大出血，经保守治愈。2例未婚患者因送来为时已晚，在门诊急诊室不治身亡。60例术中见输卵管妊娠流产型24例，破裂型36例。其中宫内外同时妊娠1例，阔韧带妊娠1例，同侧复发性输卵管妊娠1例，陈旧性宫外孕7例。腹腔内出血100～3 000 ml。63例均经病检确诊。
讨论
误诊原因分析：忽略必要的病史及体检是误诊的主要原因。本资料中误诊为早孕及先兆流产占误诊总数的55.38%。其原因在于，早孕及先兆流产与异位妊娠有相似的临床表现，如停经、HCG阳性等。许多异位妊娠往往症状体征不典型，尤其在早期内出血不明显或反复阴道流血时间长的病例，易被临床医师忽视，不进行仔细的体检或辅助检查，轻率诊断早孕行药流或人流，或误诊为先兆流产保胎治疗。另外，一些内外科医师忽视妇科病史的询问，尤其对月经史询问不仔细，误将异常阴道流血看成月经，将有停经史误为无停经史，并且对消化道症状、右下腹痛等，轻易用本科疾病来解释致误诊。甚至当患者临床表现及实验室检查结果与误诊疾病明显不符时，仍未引起重视，导致长时间误诊，给患者造成很大伤害。过分依赖辅助检查是误诊的重要原因。后穹隆穿刺是异位妊娠的重要辅助诊断手段之一，此法简单易行，但有时会出现假阴性结果。8例假阴性术中见：陶氏腔粘连、血块多6例，内出血量少2例。分析穿刺假阴性可能与以下因素有关：①盆腔炎性粘连明显；②子宫后倾明显；③针头堵塞或针刺入盆腔组织中；④输卵管妊娠未破裂积血量少、陈旧性血块多等；⑤另外技术原因也可致假阴性。因此对于穿刺阴性的病例，应结合病史、症状体征、B超检查及实验室检查，综合分析动态观察，切不可轻易下结论。
因此，要正确应用与评价实验室检查及辅助检查结果。既要注意其重要的临床价值，又要避免因结果误差导致误诊。对一时不能确诊的病例，应动态测定尿、血HCG、血孕酮水平，做阴道超声波检查，必要时行腹腔镜检，可达到早期诊断及治疗的目的，提高对异位妊娠的警惕性是减少误诊的关键。
有研究表明，异位妊娠的高危因素有：宫内节育器、口服避孕药、输卵管绝育术、人工流产、中孕流产(尤多次人流引产者更易发生)、性传播疾病、黄体功能不全、吸烟等。, http://www.100md.com(吴江梅)