伴糖尿病高血压的控制(上)
治疗目标与原则
降压目标最新颁布的几个重要指南都建议高血压合并糖尿病或慢性肾病患者的血压应降到<130/80 mmHg；如其尿蛋白排泄量达到1 g/24 h或以上，血压控制则应低于125/75 mm Hg。无上述并发症的高血压患者的血压应降到<140/90 mmHg。
降糖目标空腹血糖应控制在4.4～6.1 mmol/L；餐后2小时血糖应控制在4.4～8.0 mmol/L；糖化血红蛋白应控制在<6.5%(2002年亚太地区2型糖尿病政策组制定的标准)。
非药物治疗是指对行为和生活方式的优化应当成为高血压合并糖尿病治疗的基础和早期血压升高的干预措施。非药物治疗包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动，这些措施对糖尿病病人同样有效。
所有伴糖尿病各级高血压患者均应当接受抗高血压药物治疗；而且对于血压值高(130～139/80～89 mmHg)的糖尿病病人也应接受抗高血压药物治疗：对于有心血管疾病的糖尿病高血压患者应接受相应的处理。
对抗高血压药物的评价
利尿剂 常为抗高血压复方制剂的组成部分，大剂量噻嗪类利尿剂能够降低胰岛素敏感性，并对脂质的代谢有不良作用，还可引起电解质紊乱，主要是钾的丢失，对糖尿病控制不利。欧美许多临床试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂(如：氢氯噻嗪12.5～25mg/d)：发现比大剂量更能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。它们干扰代谢的不利影响可被其积极作用所抵消，例如降压效果确切、耐受性好(老年人亦然)、临床应用经验丰富、价格低廉。但长期使用这类药物将会影响代谢，可能产生一些不良后果，尤其是对于年轻高血压患者。在大多数已发表的临床试验中，噻嗪类利尿剂是基本的抗高血压药物，降压和降脂预防心肌梗死临床试验证实利尿剂能有效地预防高血压引起的心血管并发症，再次肯定了其作为一线降压药的地位。但这项研究颇受争议，它可能过分强调了噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位，特别是在美国。对于此类药物，美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第七次报告(JNC7)推荐的强制适应证为：心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病和预防脑卒中复发。另外，噻嗪类利尿剂还有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失。此类药物慎用于痛风或有明显低钾血症史的患者。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还有钙离子拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，且对糖、脂质代谢无不良影响，为长效理想降压药。醛固酮拈抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症，应避免用于服药前血清钾超过5.0 mmol/L的患者。对于醛固酮拮抗剂，JNC7推荐的强制适应证为：心力衰竭和心肌梗死后。
β受体阻滞剂 常与利尿剂或双氢吡啶类钙拮抗剂合用，有良好的降压效果。高血压病人常伴心率增快，β，受体阻滞剂具有有效地减慢心率作用。对于伴有糖尿病的患者，由于非选择性β受体阻滞剂在阻断β1受体时会阻断β2受体，从而阻断了β2受体兴奋促使肌糖原分解的作用，引起糖尿病患者有时出现的低血糖不易恢复，并可诱发血压明显升高。长期大剂量应用可降低胰岛素敏感性，增加肝糖输出，对糖代谢产生不利影响，。此类药物还有升高三酰甘油、降低高密度脂蛋白的不良反应。ALPINE研究提示，β受体阻滞剂(阿替洛尔)、噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪)以及二者联合用药可能会对代谢综合征(MBS)患者的代谢情况造成某些不良影响。但目，前认为小剂量选择性β1受体阻滞剂对脂肪、糖代谢无明显影响，而且可降低糖尿病患者冠心病事件。对于此类药物，JNC7推荐的强制适应证为：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素和糖尿病。此类药物禁用于哮喘、II度或III度心脏传导阻滞。β受体阻滞剂治疗可能会增加体重，与磺脲类同服可降低其降糖作用。
钙拮抗剂(CCB) 这是一类具有强力扩血管作用的降压药，对代谢没有影响。二氢吡啶类CCB一个重要的不良反应是通过压力感受器反射性激活交感神经系统。现在使用的硝苯地平缓释或控释片，其反射性交感神经系统兴奋的作用不会对患者造成太大影响，因为这种剂型血管扩张作用出现缓慢，而且维持时间较长。起效慢、作用时间长的亲脂性CCB也是如此，例如拉西地平、乐卡地平和巴尼地平。如果CCB反射性兴奋交感神经系统的问题比较严重，可加用β受体阻滞剂对抗这种作用。其他类型的ccB例如维拉帕米和地尔硫革，并不引起交感神经兴奋，反而减慢心率，不过它们的降压作用比较缓和。有研究显示除短效的二氢吡啶类CCB，外，其他CCB对早期糖尿病肾病患者均能减少微白蛋白尿，保护肾功能。对于此类药物，JNC7推荐的强制适应证为：冠心病高危因素和糖尿病。
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)通过抑制AngII的生成，阻断肾素一血管紧张素系统(RAS)达到降低循环血压的目的。此类药物除具有较强的降压作用外，还能保护心血管，逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良影响。采用ACEI阻断RAS对高血压和正常血压的糖尿病患者均有益处。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓I型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善预后，同样对2型糖尿病也有肾脏保护作用，可延缓糖尿病早期肾病(以微量蛋白尿为特征)向显性肾病(以蛋白尿为特征)和肾功能衰竭转化。临床试验表明ACEI降低蛋白尿并不依赖其对血压的降低作用。覆盖了JNC7推荐ACEI的适应证，有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中复发。基于以上原因，ACEI对于糖尿病高血压及糖尿病肾病患者应作为首选，即使无高血压的糖尿病患者也应服用小剂量ACEI，使血压适度下降或不下降，均可以预防并发症的发生。有肾功能损害的患者应选用双通道排泄的ACEI。此类药物的主要不良反应是干咳，有时还会导致高钾血症，这在糖尿病患者中应引起注意。此类药物不适于有血管性水肿病史的患者及准备怀孕的妇女，禁用于孕妇。
AngII受体拮抗剂(ARB) 其作用效果与ACEI大致相同。ARB拮抗AngII受体较ACEI对RAS的阻断作用更为直接。其在AT1受体水平阻断血管紧张素和受体耦联，且同时加强了AT2受体作用，包括增强降压效应及纠正不良重塑等。此类药物对RAS的酶解过程无直接的干扰作用。与ACEI不同的是，, 百拇医药(余振球)
降压目标最新颁布的几个重要指南都建议高血压合并糖尿病或慢性肾病患者的血压应降到<130/80 mmHg；如其尿蛋白排泄量达到1 g/24 h或以上，血压控制则应低于125/75 mm Hg。无上述并发症的高血压患者的血压应降到<140/90 mmHg。
降糖目标空腹血糖应控制在4.4～6.1 mmol/L；餐后2小时血糖应控制在4.4～8.0 mmol/L；糖化血红蛋白应控制在<6.5%(2002年亚太地区2型糖尿病政策组制定的标准)。
非药物治疗是指对行为和生活方式的优化应当成为高血压合并糖尿病治疗的基础和早期血压升高的干预措施。非药物治疗包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动，这些措施对糖尿病病人同样有效。
所有伴糖尿病各级高血压患者均应当接受抗高血压药物治疗；而且对于血压值高(130～139/80～89 mmHg)的糖尿病病人也应接受抗高血压药物治疗：对于有心血管疾病的糖尿病高血压患者应接受相应的处理。
对抗高血压药物的评价
利尿剂 常为抗高血压复方制剂的组成部分，大剂量噻嗪类利尿剂能够降低胰岛素敏感性，并对脂质的代谢有不良作用，还可引起电解质紊乱，主要是钾的丢失，对糖尿病控制不利。欧美许多临床试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂(如：氢氯噻嗪12.5～25mg/d)：发现比大剂量更能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。它们干扰代谢的不利影响可被其积极作用所抵消，例如降压效果确切、耐受性好(老年人亦然)、临床应用经验丰富、价格低廉。但长期使用这类药物将会影响代谢，可能产生一些不良后果，尤其是对于年轻高血压患者。在大多数已发表的临床试验中，噻嗪类利尿剂是基本的抗高血压药物，降压和降脂预防心肌梗死临床试验证实利尿剂能有效地预防高血压引起的心血管并发症，再次肯定了其作为一线降压药的地位。但这项研究颇受争议，它可能过分强调了噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位，特别是在美国。对于此类药物，美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第七次报告(JNC7)推荐的强制适应证为：心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病和预防脑卒中复发。另外，噻嗪类利尿剂还有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失。此类药物慎用于痛风或有明显低钾血症史的患者。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还有钙离子拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，且对糖、脂质代谢无不良影响，为长效理想降压药。醛固酮拈抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症，应避免用于服药前血清钾超过5.0 mmol/L的患者。对于醛固酮拮抗剂，JNC7推荐的强制适应证为：心力衰竭和心肌梗死后。
β受体阻滞剂 常与利尿剂或双氢吡啶类钙拮抗剂合用，有良好的降压效果。高血压病人常伴心率增快，β，受体阻滞剂具有有效地减慢心率作用。对于伴有糖尿病的患者，由于非选择性β受体阻滞剂在阻断β1受体时会阻断β2受体，从而阻断了β2受体兴奋促使肌糖原分解的作用，引起糖尿病患者有时出现的低血糖不易恢复，并可诱发血压明显升高。长期大剂量应用可降低胰岛素敏感性，增加肝糖输出，对糖代谢产生不利影响，。此类药物还有升高三酰甘油、降低高密度脂蛋白的不良反应。ALPINE研究提示，β受体阻滞剂(阿替洛尔)、噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪)以及二者联合用药可能会对代谢综合征(MBS)患者的代谢情况造成某些不良影响。但目，前认为小剂量选择性β1受体阻滞剂对脂肪、糖代谢无明显影响，而且可降低糖尿病患者冠心病事件。对于此类药物，JNC7推荐的强制适应证为：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素和糖尿病。此类药物禁用于哮喘、II度或III度心脏传导阻滞。β受体阻滞剂治疗可能会增加体重，与磺脲类同服可降低其降糖作用。
钙拮抗剂(CCB) 这是一类具有强力扩血管作用的降压药，对代谢没有影响。二氢吡啶类CCB一个重要的不良反应是通过压力感受器反射性激活交感神经系统。现在使用的硝苯地平缓释或控释片，其反射性交感神经系统兴奋的作用不会对患者造成太大影响，因为这种剂型血管扩张作用出现缓慢，而且维持时间较长。起效慢、作用时间长的亲脂性CCB也是如此，例如拉西地平、乐卡地平和巴尼地平。如果CCB反射性兴奋交感神经系统的问题比较严重，可加用β受体阻滞剂对抗这种作用。其他类型的ccB例如维拉帕米和地尔硫革，并不引起交感神经兴奋，反而减慢心率，不过它们的降压作用比较缓和。有研究显示除短效的二氢吡啶类CCB，外，其他CCB对早期糖尿病肾病患者均能减少微白蛋白尿，保护肾功能。对于此类药物，JNC7推荐的强制适应证为：冠心病高危因素和糖尿病。
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)通过抑制AngII的生成，阻断肾素一血管紧张素系统(RAS)达到降低循环血压的目的。此类药物除具有较强的降压作用外，还能保护心血管，逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良影响。采用ACEI阻断RAS对高血压和正常血压的糖尿病患者均有益处。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓I型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善预后，同样对2型糖尿病也有肾脏保护作用，可延缓糖尿病早期肾病(以微量蛋白尿为特征)向显性肾病(以蛋白尿为特征)和肾功能衰竭转化。临床试验表明ACEI降低蛋白尿并不依赖其对血压的降低作用。覆盖了JNC7推荐ACEI的适应证，有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中复发。基于以上原因，ACEI对于糖尿病高血压及糖尿病肾病患者应作为首选，即使无高血压的糖尿病患者也应服用小剂量ACEI，使血压适度下降或不下降，均可以预防并发症的发生。有肾功能损害的患者应选用双通道排泄的ACEI。此类药物的主要不良反应是干咳，有时还会导致高钾血症，这在糖尿病患者中应引起注意。此类药物不适于有血管性水肿病史的患者及准备怀孕的妇女，禁用于孕妇。
AngII受体拮抗剂(ARB) 其作用效果与ACEI大致相同。ARB拮抗AngII受体较ACEI对RAS的阻断作用更为直接。其在AT1受体水平阻断血管紧张素和受体耦联，且同时加强了AT2受体作用，包括增强降压效应及纠正不良重塑等。此类药物对RAS的酶解过程无直接的干扰作用。与ACEI不同的是，, 百拇医药(余振球)