我国《哮喘防治指南》解读(1)
《指南》的整体框架
主要包括引言、定义、诊断、常用药物简介、治疗和管理几个方面。与国际上指南比较，文字简洁、图文并茂、突出实用并结合国情，希望能够达到指导日常临床工作的作用。本次《指南》的重要变化点
首先强调了规范化的诊断和治疗，特别是开展哮喘的长期管理对提高哮喘的控制水平有重要作用。因此，指南从哮喘分级、治疗目标、药物治疗方案和管理等方面贯穿了一条主线，强调了哮喘的控制。
诊断诊断标准中修改了支气管舒张试验阳性的判断标准，即要求1秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml。
分期在分期上分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。但强调了“临床缓解期”这一概念，这是与国外指南不同的地方。并且明确指出临床缓解期的判断标准为：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
分级分级上变化较大，这是需要广大医生深刻理解和掌握的。与国外指南不同的是，主张继续使用病情严重程度的分级，认为主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级，这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于取得更好的哮喘控制。
增加了相关诊断试验的内容，包括对肺功能测定、支气管激发试验、PEF变异率、痰液中嗜酸粒细胞计数、呼出气N0检测以及变应原皮试和血清特异性IgE测定的临床意义。
常用药物治疗哮喘的药物分为两种：①控制性药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，代表性药物为糖皮质激素吸入剂(Ics)等；②缓解性药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，代表性药物为速效B2 受体激动剂吸入剂等。
再次强调了激素是最有效的控制气道炎症的药物，ICS是长期治疗哮喘的首选药物。介绍了哮喘药物的新剂型，如透皮吸收剂型的B2受体激动剂，现有产品有妥洛特罗。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身性不良反应，对预防晨降有效，使用方法简单。明确指出长效B2受体激动剂(LABA)吸入剂不应长期单独使用，应该在医生指导下与ICS联合使用。评价了白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位。认为可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。单独使用适合于轻度哮喘的治疗，作为联合治疗可减少中、重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入激素治疗的临床疗效，尤其适用于阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。指南认为抗胆碱药物舒张支气管的作用比B2受体激动剂弱。起效也较慢。到目前为止尚没有证据表明在哮喘长期管理方面有显著的作用。
在新的药物治疗方面，根据国外研究结果评价了抗IgE治疗的作用。认为抗IgE单克隆抗体可应用于血清
IgE水平增高的哮喘患者的治疗，特别是经过ICS和LABA等多种药物联合治疗后症状仍未控制的严重过敏性哮喘患者。但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步的观察。在我国尚未上市，价格昂贵将会使其临床应用受到限制。
变应原特异性免疫疗法(SIT)是一个老的话题。本次《指南》根据国内外循证医学研究的结果，公正评价了在哮喘治疗中的作用和地位。认为该疗法通过皮下给予常见吸入变应原提取液(如螨、猫毛、豚草等)，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性。但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。我国变应原制备的标准化工作有待加强。SIT应该是在严格的环境控制和药物治疗前提下进行。
对其他治疗哮喘药物的评价，如色甘酸钠和奈多罗米钠抗炎作用弱，作用效果不确切，不再作为成人轻度哮喘的治疗药物选择。抗组胺药物H。受体拮抗剂，如口服第二代抗组胺药物氯雷他定、特非那丁等，具有抗变态反应作用，但在哮喘治疗中的作用较弱，可用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者的治疗。
在长期治疗方案的确定上，认为应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案为原则。
在药物的选择上，认为既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制订哮喘防治计划，定期随访、监督，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。
对初始治疗和升降级治疗有了比较清楚的规定。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。可考虑的减量方案：①单独使用中一高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%：②单独使用低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药；③吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量大约减少50%，仍继续使用长效β2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效β2受体激动剂，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，可考虑停用药物治疗。但也同时指出以上降级方案目前尚缺乏足够的循证医学支持。
《指南》第一次提出了适合我国国情的治疗方案，但也存在缺乏循证医学支持的问题。《指南》认为对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重程度不同，长期控制药物可考虑使用：①吸入低剂量激素；②口服缓释茶碱；③吸入激素联合口服缓释茶碱；④低剂量口服激素联合口服缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要在临床上进一步研究，尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。
哮喘急性发作的处理强调了可引起哮喘相关死亡的高危患者包括：①有需要插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；②在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；③正在使用或近期刚停用口服糖皮质激素：④目前没有使用吸入性糖皮质激素；⑤过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1支的患者；⑥有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；⑥对哮喘治疗依从性差。增加了急性发作在家中或社区中处理的内容。认为轻度和部分中度急性发作可以在家中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应及时到医院就诊。对急性发作的医院内, 百拇医药(林江涛)
主要包括引言、定义、诊断、常用药物简介、治疗和管理几个方面。与国际上指南比较，文字简洁、图文并茂、突出实用并结合国情，希望能够达到指导日常临床工作的作用。本次《指南》的重要变化点
首先强调了规范化的诊断和治疗，特别是开展哮喘的长期管理对提高哮喘的控制水平有重要作用。因此，指南从哮喘分级、治疗目标、药物治疗方案和管理等方面贯穿了一条主线，强调了哮喘的控制。
诊断诊断标准中修改了支气管舒张试验阳性的判断标准，即要求1秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml。
分期在分期上分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。但强调了“临床缓解期”这一概念，这是与国外指南不同的地方。并且明确指出临床缓解期的判断标准为：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
分级分级上变化较大，这是需要广大医生深刻理解和掌握的。与国外指南不同的是，主张继续使用病情严重程度的分级，认为主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级，这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于取得更好的哮喘控制。
增加了相关诊断试验的内容，包括对肺功能测定、支气管激发试验、PEF变异率、痰液中嗜酸粒细胞计数、呼出气N0检测以及变应原皮试和血清特异性IgE测定的临床意义。
常用药物治疗哮喘的药物分为两种：①控制性药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，代表性药物为糖皮质激素吸入剂(Ics)等；②缓解性药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，代表性药物为速效B2 受体激动剂吸入剂等。
再次强调了激素是最有效的控制气道炎症的药物，ICS是长期治疗哮喘的首选药物。介绍了哮喘药物的新剂型，如透皮吸收剂型的B2受体激动剂，现有产品有妥洛特罗。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身性不良反应，对预防晨降有效，使用方法简单。明确指出长效B2受体激动剂(LABA)吸入剂不应长期单独使用，应该在医生指导下与ICS联合使用。评价了白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位。认为可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。单独使用适合于轻度哮喘的治疗，作为联合治疗可减少中、重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入激素治疗的临床疗效，尤其适用于阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。指南认为抗胆碱药物舒张支气管的作用比B2受体激动剂弱。起效也较慢。到目前为止尚没有证据表明在哮喘长期管理方面有显著的作用。
在新的药物治疗方面，根据国外研究结果评价了抗IgE治疗的作用。认为抗IgE单克隆抗体可应用于血清
IgE水平增高的哮喘患者的治疗，特别是经过ICS和LABA等多种药物联合治疗后症状仍未控制的严重过敏性哮喘患者。但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步的观察。在我国尚未上市，价格昂贵将会使其临床应用受到限制。
变应原特异性免疫疗法(SIT)是一个老的话题。本次《指南》根据国内外循证医学研究的结果，公正评价了在哮喘治疗中的作用和地位。认为该疗法通过皮下给予常见吸入变应原提取液(如螨、猫毛、豚草等)，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性。但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。我国变应原制备的标准化工作有待加强。SIT应该是在严格的环境控制和药物治疗前提下进行。
对其他治疗哮喘药物的评价，如色甘酸钠和奈多罗米钠抗炎作用弱，作用效果不确切，不再作为成人轻度哮喘的治疗药物选择。抗组胺药物H。受体拮抗剂，如口服第二代抗组胺药物氯雷他定、特非那丁等，具有抗变态反应作用，但在哮喘治疗中的作用较弱，可用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者的治疗。
在长期治疗方案的确定上，认为应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案为原则。
在药物的选择上，认为既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制订哮喘防治计划，定期随访、监督，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。
对初始治疗和升降级治疗有了比较清楚的规定。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。可考虑的减量方案：①单独使用中一高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%：②单独使用低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药；③吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量大约减少50%，仍继续使用长效β2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效β2受体激动剂，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，可考虑停用药物治疗。但也同时指出以上降级方案目前尚缺乏足够的循证医学支持。
《指南》第一次提出了适合我国国情的治疗方案，但也存在缺乏循证医学支持的问题。《指南》认为对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重程度不同，长期控制药物可考虑使用：①吸入低剂量激素；②口服缓释茶碱；③吸入激素联合口服缓释茶碱；④低剂量口服激素联合口服缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要在临床上进一步研究，尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。
哮喘急性发作的处理强调了可引起哮喘相关死亡的高危患者包括：①有需要插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；②在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；③正在使用或近期刚停用口服糖皮质激素：④目前没有使用吸入性糖皮质激素；⑤过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1支的患者；⑥有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；⑥对哮喘治疗依从性差。增加了急性发作在家中或社区中处理的内容。认为轻度和部分中度急性发作可以在家中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应及时到医院就诊。对急性发作的医院内, 百拇医药(林江涛)
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