病史采集

    患者,女,56岁,腹痛、寒战高热、血压下降伴可疑黄疸1天。

    要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1. 根据主诉及相关鉴别询问

    ①腹痛的部位、性质及与进食的关系,有无放射痛,加重或缓解的因素。

    ②发病前进食情况,有无进油腻饮食和饮酒史。

    ③血压下降情况,有无神志改变,排尿情况,尿量、颜色。

    ④发热情况,体温特点。

    2. 诊疗经过

    ①实验室检查情况(血常规、血胆红素、尿胆红素、尿胆原)

    ②初步处理情况

    (二)相关病史

    1. 有无胆道结石和胰腺炎史,有无消化性溃疡病史。

    2. 有无全身其他部位慢性感染病灶。

    3. 有无药物过敏史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强、能抓住重点

    (二)能够围绕病情询问

    病例分析

    病史摘要 患者,男,52岁。反复上腹痛8年,复发半个月,黑便1天。

    8年前开始,于春、秋季节变化时出现上腹痛,以夜间痛为主,向腰背部放射,伴反酸、嗳气,进食后症状可以暂时缓解。半月前受凉后上述症状再次出现,自服胃苏冲剂等中药,症状无明显改善。1天前开始反复排黑色不成形便共,4次,总量约1 000 ml,感头晕、心悸、全身无力 ......