病史采集

    患者,女,30岁,主诉:阵发性右上腹痛3天。

    要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问:①发病诱因,与饮食的关系。②疼痛的性质、特点,有无放射,与饮食、呼吸、体位的关系。③有无发热,发热规律和程度,与疼痛的关系,有无寒战。④伴随症状:发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状。⑤二便、饮食、睡眠。⑥缓解方式与效果。

    2.诊疗经过:①是否到医院就诊?做过哪些检查(尿便常规、血生化、B超)?②治疗用药情况及疗效?

    (二)相关病史

    1.有否药物过敏史。

    2.相关病史:溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史,腹部手术史,心血管病史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强、能抓住重点

    (二)能够围绕病情询问

    病例分析

    病史摘要:患者,男,23岁,腹痛、腹泻4天,伴发热1天。4天前, 自觉饮食不当后出现腹痛,以左下腹及脐周痛为主,每日排便5～7次,为黄稀便混有黏液脓血,伴里急后重。1天前开始发熟,体温波动在38～39℃之间,伴畏寒、寒战,并出现左下腹痛、腹泻,共10余次,初为黄稀便,后为黏液脓血便,量不多,伴里急后重。

    既往体健,无结核病史、药物过敏史。

    查体:T 38.5℃,P106次/分,R 20次/分,BP105/70mmHg,急性病容,神志清,精神萎靡,无皮疹、紫绀,浅表淋巴结不大,口唇干,双肺无异常,心率 106次/分,心音有力,未闻及杂音,腹平软,左下腹压痛,无肌紧张、反跳痛,其余部位无压痛,肝脾均未触及,肠鸣音7次/分,双下肢不肿 ......