降压达标即是改善“雪上加霜”
糖尿病与高血压之间的关系日益被人们所重视,糖尿病和高血压互为危险因素。糖尿病患者高血压的发生率是非糖尿患者群的2～4倍,世界卫生组织(WHO)报道糖尿患者中20%～50%患有高血压,而高血压是糖尿病患者发生心脑血管病变的重要危险因素,可促进糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生和发展,显著增加糖尿病患者的病死率。
近年来研究表明,对糖尿病患者进行积极降压治疗,较非糖尿病患者更为获益,不仅降低其心血管并发症的发生风险,而且还延缓糖尿病肾病的发生和发展。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现,对于糖尿病合并高血压患者,严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%,而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件下降12%,因此,严格控制糖尿病患者的血压非常重要。
加强患者依从性积极降压
糖尿病患者的降压目标是<130/80 mmHg,如合并肾脏损害则控制<125/75 mmHg。在明确降压目标值后,再根据患者情况制定合理的治疗方案。这里应该注意的是,不管采取何种降压方案,改善患者不良生活方式是基础。社区医生应该教育患者正确认识降压治疗的重要性,提高患者的依从性。同时,对于高危人群,需定期监测血压,制定个体化降压方案。
对于糖尿病合并高血压的患者而言,选择合理的降压药物,长期规律用药,定期随访,使血压达标尤为重要。
好的选择是成功降压的开始
高血压是多种心脑血管疾病发生的中心环节,降压是极其重要的临床手段,目的就是保护心、脑、肾等靶器官,最大限度地降低心血管病死亡和致残的总危险。目前降压药物包括六大类,分别是利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)及α受体阻滞剂。
ACEI或ARB:糖尿病高血压患者的首选ACEI从20世纪80年代面世至今,其疗效已得到广泛临床试验和实践所证实。这类药物主要通过抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ,减慢有扩张血管作用的缓激肽的降解,促进有扩血管作用的前列腺素释放,从而起到降压作用。
ARB类药物作为后起之秀,疗效与ACEI相当。这类药物主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1,更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用,使血压下降。
ACEI和ARB均有良好的降压作用,同时还可以减轻胰岛素抵抗(IR),降血脂及血糖,防止动脉粥样硬化,改善心肌重构,能使肾小球出球小动脉扩张,改善入球小动脉阻力,降低肾小球毛细血管压力,防止和延缓糖尿病肾病的发生发展,减少蛋白尿。因其对血糖血脂代谢无不利影响 ,并可产生多种对心肾的有益效应,是目前糖尿病合并高血压、糖尿病肾病患者的首选药物。因此,糖尿病合并高血压患者的药物选择应首选ACEI或ARB类。
ACEI类药物主要不良反应为刺激性干咳,此时可考虑用ARB代替。使用ACEI或ARB类药物时要注意监测肾功能和血钾水平,如果用药后血肌酐增加>35%应立即停药。对于严重肾功能不全(血肌酐>300 μmol/L)、血钾>5.5 mmol/L、孕妇、严重肾动脉狭窄者禁用。
CCB:预防卒中 “有一手”CCB类药物作用机理是选择性地作用于血管平滑肌及心肌细胞膜,阻止钙离子内流,降低外周阻力,使血压下降。目前应用于降压的CCB类药物主要为长效二氢吡啶类。
CCB在防止脑卒中方面还优于ACEI,其降压作用起效迅速,疗效较强,较少有禁忌证,对脂代谢和糖代谢无明显影响,可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。长期治疗具有抗动脉粥样硬化作用,对靶器官有保护作用。而短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗的高血压患者心肌梗死的危险性明显增加,对于糖尿病或肾病患者避免使用。在临床上我们经常选用长效二氢吡啶类CCB药物联合ACEI或ARB类药物共同降压治疗。钙拮抗剂主要不良反应为心动过速、头痛、面部潮红、踝部水肿等。应予以注意,遇到双下肢水肿的患者,应注意询问有无应用钙拮抗剂的病史。
β受体阻滞剂:心率快者可酌情选用β受体阻滞剂通过阻断心肌和血管壁β1和β2肾上腺素能受体而降低血压、心率和心排出量。该类药物可通过抑制β2肾上腺素能介导的胰岛素释放以及外周组织对胰岛素的敏感性而加重糖、脂代谢紊乱,另外还干扰低血糖时儿茶酚胺的反向调节作用,从而掩盖糖尿病患者的低血糖反应。
β受体阻滞剂根据其药理药性的不同可分为心脏选择性β1受体阻滞剂及非心脏选择性的β受体阻滞剂。心脏选择性β1受体阻滞剂的上述影响或作用远较非选择性β受体阻滞剂为小,可明显降低糖尿病合并心肌梗死患者的死亡率。心率偏快,无明显心功能不全者酌情使用。
本类药物适用于年轻、心率较快、伴冠心病或心绞痛而无充血性心力衰竭的糖尿病合并高血压患者。但支气管哮喘、高度房室传导阻滞、严重外周血管病变、慢性阻塞性肺部疾病急性发作者应避免应用。
利尿剂:联合用药“好拍档”传统观念认为,利尿剂(噻嗪类、袢利尿剂)长期使用可以使血糖、血脂、血尿酸增高,血钾降低,并可引起男性性功能障碍等。但主要见于大剂量应用时,降压作用和药物不良反应呈剂量依赖性。使用小剂量噻嗪类利尿剂能明显提高ACEI及β受体阻滞剂的降压效果,特别是在水钠潴留的患者,可联合应用小剂量噻嗪类利尿剂,但应注意维持电解质平衡。保钾利尿剂及袢利尿剂则很少单独用于降压治疗。另外,合并肾功能不全的患者可应用袢利尿剂,减轻容量负荷。
α受体阻滞剂:用时还需多思考具有扩张血管作用,降压作用迅速,可减轻心脏的后负荷。还能部分介导胰岛素释放,改善胰岛素的敏感性,并对血脂代谢具有良好影响。但该药会出现严重的体位性低血压、晕厥、反射性心动过速,对于糖尿病合并自主神经病变患者及老年高血压患者应慎用。目前已不作为一线用药。
把握原则合理用药
糖尿病降压药物的治疗原则①在确诊高血压病后,患者应尽早开始降压治疗;②尽量选择长效制剂,保证24小时平稳降压;③要坚持长期规律口服;④从小剂量开始,血压控制不满意者,逐渐增加剂量;⑤必要时需联合用药治疗,使血压达标;⑥在降压的同时,要注意其他危险因素的控制,如降脂、戒烟等;⑦注意避免体位性低血压的发生,嘱患者缓慢改变体位;⑧定期监测血压的变化,长期随访;⑨降压治疗的个体化。
选择药物的注意事项糖尿病合并高血压的患者心、脑、肾等重要脏器同时受到多重打击,因而在抗高血压药物的应用中,应当选择对心、脑、肾等靶器官有确凿保护证据及能减少心血管疾病发生率的药物。循证医学的资料已证实ACEI类或ARB类对心、肾脏器有重要的保护作用,因此如无禁忌证应作为糖尿病患者的首选降压用药。
老年糖尿病合并高血压的患者,尤其伴有脑血管病者,则应考虑应用CCB类。而在伴有蛋白尿的患者,ARB类药物有降低蛋白尿的作用,从而被认为首选。合并有冠心病,尤其是有心绞痛或心梗病史者,则应考虑优选ACEI类,此时也应选用心脏选择性β受体阻滞剂以改善预后,保护心脏。而对于存在水钠潴留的患者,可合并应用小剂量噻嗪类利尿剂。
降压药物的联合应用目前高血压的治疗并不主张大剂量单独用药,而是采用小剂量多种降压药物的联合应用,这样不仅可以发挥药物的协同降压作用,而且可以减少或避免不良反应的发生。
对于糖尿病合并高血压患者比较合理的配伍为:①ACEI(或ARB)与CCB ;②ACEI(或ARB)与利尿剂; ③ACEI(或ARB)与β受体阻滞剂;④CCB与β受体阻滞剂等。
总之,糖尿病患者的降压治疗尤为重要,在临床工作中,除了控制血糖还应做到合理降压治疗,这样才能使更多的糖尿病患者获益。, 百拇医药(张艳红)
近年来研究表明,对糖尿病患者进行积极降压治疗,较非糖尿病患者更为获益,不仅降低其心血管并发症的发生风险,而且还延缓糖尿病肾病的发生和发展。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现,对于糖尿病合并高血压患者,严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%,而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件下降12%,因此,严格控制糖尿病患者的血压非常重要。
加强患者依从性积极降压
糖尿病患者的降压目标是<130/80 mmHg,如合并肾脏损害则控制<125/75 mmHg。在明确降压目标值后,再根据患者情况制定合理的治疗方案。这里应该注意的是,不管采取何种降压方案,改善患者不良生活方式是基础。社区医生应该教育患者正确认识降压治疗的重要性,提高患者的依从性。同时,对于高危人群,需定期监测血压,制定个体化降压方案。
对于糖尿病合并高血压的患者而言,选择合理的降压药物,长期规律用药,定期随访,使血压达标尤为重要。
好的选择是成功降压的开始
高血压是多种心脑血管疾病发生的中心环节,降压是极其重要的临床手段,目的就是保护心、脑、肾等靶器官,最大限度地降低心血管病死亡和致残的总危险。目前降压药物包括六大类,分别是利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)及α受体阻滞剂。
ACEI或ARB:糖尿病高血压患者的首选ACEI从20世纪80年代面世至今,其疗效已得到广泛临床试验和实践所证实。这类药物主要通过抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ,减慢有扩张血管作用的缓激肽的降解,促进有扩血管作用的前列腺素释放,从而起到降压作用。
ARB类药物作为后起之秀,疗效与ACEI相当。这类药物主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1,更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用,使血压下降。
ACEI和ARB均有良好的降压作用,同时还可以减轻胰岛素抵抗(IR),降血脂及血糖,防止动脉粥样硬化,改善心肌重构,能使肾小球出球小动脉扩张,改善入球小动脉阻力,降低肾小球毛细血管压力,防止和延缓糖尿病肾病的发生发展,减少蛋白尿。因其对血糖血脂代谢无不利影响 ,并可产生多种对心肾的有益效应,是目前糖尿病合并高血压、糖尿病肾病患者的首选药物。因此,糖尿病合并高血压患者的药物选择应首选ACEI或ARB类。
ACEI类药物主要不良反应为刺激性干咳,此时可考虑用ARB代替。使用ACEI或ARB类药物时要注意监测肾功能和血钾水平,如果用药后血肌酐增加>35%应立即停药。对于严重肾功能不全(血肌酐>300 μmol/L)、血钾>5.5 mmol/L、孕妇、严重肾动脉狭窄者禁用。
CCB:预防卒中 “有一手”CCB类药物作用机理是选择性地作用于血管平滑肌及心肌细胞膜,阻止钙离子内流,降低外周阻力,使血压下降。目前应用于降压的CCB类药物主要为长效二氢吡啶类。
CCB在防止脑卒中方面还优于ACEI,其降压作用起效迅速,疗效较强,较少有禁忌证,对脂代谢和糖代谢无明显影响,可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。长期治疗具有抗动脉粥样硬化作用,对靶器官有保护作用。而短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗的高血压患者心肌梗死的危险性明显增加,对于糖尿病或肾病患者避免使用。在临床上我们经常选用长效二氢吡啶类CCB药物联合ACEI或ARB类药物共同降压治疗。钙拮抗剂主要不良反应为心动过速、头痛、面部潮红、踝部水肿等。应予以注意,遇到双下肢水肿的患者,应注意询问有无应用钙拮抗剂的病史。
β受体阻滞剂:心率快者可酌情选用β受体阻滞剂通过阻断心肌和血管壁β1和β2肾上腺素能受体而降低血压、心率和心排出量。该类药物可通过抑制β2肾上腺素能介导的胰岛素释放以及外周组织对胰岛素的敏感性而加重糖、脂代谢紊乱,另外还干扰低血糖时儿茶酚胺的反向调节作用,从而掩盖糖尿病患者的低血糖反应。
β受体阻滞剂根据其药理药性的不同可分为心脏选择性β1受体阻滞剂及非心脏选择性的β受体阻滞剂。心脏选择性β1受体阻滞剂的上述影响或作用远较非选择性β受体阻滞剂为小,可明显降低糖尿病合并心肌梗死患者的死亡率。心率偏快,无明显心功能不全者酌情使用。
本类药物适用于年轻、心率较快、伴冠心病或心绞痛而无充血性心力衰竭的糖尿病合并高血压患者。但支气管哮喘、高度房室传导阻滞、严重外周血管病变、慢性阻塞性肺部疾病急性发作者应避免应用。
利尿剂:联合用药“好拍档”传统观念认为,利尿剂(噻嗪类、袢利尿剂)长期使用可以使血糖、血脂、血尿酸增高,血钾降低,并可引起男性性功能障碍等。但主要见于大剂量应用时,降压作用和药物不良反应呈剂量依赖性。使用小剂量噻嗪类利尿剂能明显提高ACEI及β受体阻滞剂的降压效果,特别是在水钠潴留的患者,可联合应用小剂量噻嗪类利尿剂,但应注意维持电解质平衡。保钾利尿剂及袢利尿剂则很少单独用于降压治疗。另外,合并肾功能不全的患者可应用袢利尿剂,减轻容量负荷。
α受体阻滞剂:用时还需多思考具有扩张血管作用,降压作用迅速,可减轻心脏的后负荷。还能部分介导胰岛素释放,改善胰岛素的敏感性,并对血脂代谢具有良好影响。但该药会出现严重的体位性低血压、晕厥、反射性心动过速,对于糖尿病合并自主神经病变患者及老年高血压患者应慎用。目前已不作为一线用药。
把握原则合理用药
糖尿病降压药物的治疗原则①在确诊高血压病后,患者应尽早开始降压治疗;②尽量选择长效制剂,保证24小时平稳降压;③要坚持长期规律口服;④从小剂量开始,血压控制不满意者,逐渐增加剂量;⑤必要时需联合用药治疗,使血压达标;⑥在降压的同时,要注意其他危险因素的控制,如降脂、戒烟等;⑦注意避免体位性低血压的发生,嘱患者缓慢改变体位;⑧定期监测血压的变化,长期随访;⑨降压治疗的个体化。
选择药物的注意事项糖尿病合并高血压的患者心、脑、肾等重要脏器同时受到多重打击,因而在抗高血压药物的应用中,应当选择对心、脑、肾等靶器官有确凿保护证据及能减少心血管疾病发生率的药物。循证医学的资料已证实ACEI类或ARB类对心、肾脏器有重要的保护作用,因此如无禁忌证应作为糖尿病患者的首选降压用药。
老年糖尿病合并高血压的患者,尤其伴有脑血管病者,则应考虑应用CCB类。而在伴有蛋白尿的患者,ARB类药物有降低蛋白尿的作用,从而被认为首选。合并有冠心病,尤其是有心绞痛或心梗病史者,则应考虑优选ACEI类,此时也应选用心脏选择性β受体阻滞剂以改善预后,保护心脏。而对于存在水钠潴留的患者,可合并应用小剂量噻嗪类利尿剂。
降压药物的联合应用目前高血压的治疗并不主张大剂量单独用药,而是采用小剂量多种降压药物的联合应用,这样不仅可以发挥药物的协同降压作用,而且可以减少或避免不良反应的发生。
对于糖尿病合并高血压患者比较合理的配伍为:①ACEI(或ARB)与CCB ;②ACEI(或ARB)与利尿剂; ③ACEI(或ARB)与β受体阻滞剂;④CCB与β受体阻滞剂等。
总之,糖尿病患者的降压治疗尤为重要,在临床工作中,除了控制血糖还应做到合理降压治疗,这样才能使更多的糖尿病患者获益。, 百拇医药(张艳红)