病史采集

    患者,男,62岁。咳嗽、痰中带血2周就诊。吸烟40年。

    要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1. 根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无受凉、疲劳、上呼吸道感染、误吸。

    (2)咳嗽的特点:性质,咳嗽的时间与规律,咳嗽的音色,咳痰的性状和痰量,痰中所带血的颜色、量。

    (3)有无发热、胸痛、呼吸困难,有无乏力、盗汗。

    (4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

    2. 诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何种检查,如血常规、胸部X线片等。

    (2)治疗情况,如用药、效果。

    (二)相关病史

    1. 有否药物过敏史。

    2. 与该病有关的其他病史:有无慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、高血压病、心脏病、糖尿病史,有无过敏性疾病史(过敏性鼻炎等),吸烟的量(年/支),职业。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强、能抓住重点

    (二)能够围绕病情询问

    病倒分析

    病史摘要 患者,男,64岁。胸闷,伴头晕、活动后气短5年,下肢水肿3个月。

    5年前开始出现劳累后间断胸闷,伴头晕,活动后气短,在社区服务中心测血压最高为160/120 mm Hg,并开始不规律服用降压药(药名不详),血压一直波动于130～150/100～110 mm Hg ......