临床执业(助理)医师考试辅导—考点必读与试题演练(1)
第一部分病史采集与病例分析
病史采集
简要病史患者,男,40岁。间断上腹部隐痛伴呕吐3年,加重1周入院。
参考诊断为消化性溃疡。
要求作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关内容写在答题纸上。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无季节变化、情绪因素、饮食不规律,有无服用NSAIDs药物等。
(2)腹痛的特点:腹痛的具体部位、性质、规律性,是否放射,与进食的关系,加重和缓解的因素等。
(3)呕吐的情况:呕吐物的量及内容物性质,有无咖啡色样物,呕吐与进食的关系,是否为喷射状。
(4)伴随症状:有无发热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黑便。
(5)饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何检查:血常规、粪便常规及隐血、腹平片、腹部B超、胃镜等。
(2)治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无胆道疾病、胰腺炎病史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
病例分析
病历摘要患者,男,45岁。发热、咳嗽4天,胸痛1天。 患者4天前户外扫雪出汗较多,其后出现发热、咳嗽、咳痰,最高体温39.4℃,伴寒战。痰为脓性,量中等。痰中无血、无明显呼吸困难。自服“感冒药”体温可暂时下降,但症状无改善。1天前出现右侧胸痛,吸气时加重。在社区医院化验示:WBC 16.4×109/L,N 0.87,Hb 138 g/L。发病以来食欲差,睡眠可,大小便正常。
既往体健,无药物过敏史,无结核病史。无吸烟史。
查体:T 38.8℃,P 92次/分,R 23次/分,BP 125/75 mm Hg,神志清楚,皮肤黏膜无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染,口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音,右肩胛线第9肋以下叩诊呈实音,呼吸音明显减弱,未闻及胸膜摩擦音。心界不大,心率92次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,Babinski征(-)。
辅助检查:胸部X线片示:右上叶可见大片状阴影,其内可见支气管气相。右侧肋膈角消失,其上缘为外高内低的弧形影。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.右上叶肺炎
2.炎性胸腔积液
(二)诊断依据
1.右上叶肺炎
(1)急性起病,表现为高热、寒战、咳嗽及脓痰。
(2)查体示右上肺实变体征。
(3)WBC及中性粒细胞比例升高。
(4)胸部X线片示右上肺实变影。
2.炎性胸腔积液
(1)肺炎过程中出现胸膜性胸痛。
(2)查体及胸部X线片右侧中量胸腔积液表现。
二、鉴别诊断
1.不同病原所致肺炎
2.肺结核
3.肺脓肿(脓胸)
4.肺血栓栓塞症
三、进一步检查
1.痰培养+药敏、病原血清学检查。
2.胸腔穿刺,胸腔积液常规、生化(含ADA)、细菌培养。必要时胸膜活检。
3.血气分析。
4.肝肾功能、电解质。
5.必要时行胸部CT或支气管镜检查。
四、治疗原则
1.一般治疗:休息、吸氧。
2.对症治疗:退热、祛痰、支持治疗。
3.控制感染:选用针对社区获得性肺炎的抗生素,根据治疗反应和病原学检查结果调整抗生素的使用。
4.根据胸腔积液情况决定是否行闭式引流。
5.必要时行无创通气。
第二部分 综合笔试
冠心病
[考点必读]
冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见的类型。美国因冠心病而死亡的人数约占人口死亡总数的1/3～1/2。我国患冠心病的人数不断增加,上海两所大医院统计数据显示20世纪50年代6.78%,60年代15.71%,70年代26.03%,80年代26.80%,90年代39.18%。
分型
急性冠脉综合征(ACS)——不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、冠心病猝死。
慢性冠脉病(ACD)——稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。
冠状动脉弼样硬化性心脏病的病因:高血压、高血脂、高血糖(糖尿病)、高体重(肥胖)、高龄、吸烟。
一、心绞痛
由于冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧,称为心绞痛。
产生心绞痛的机制:心肌内积聚过多的代谢产物,刺激心脏内自主神经,经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段,传至大脑产生痛觉。痛觉感区域在相应脊髓段脊神经分布区,即胸骨后、两臂的前内侧及小指,尤其是左侧。
一、稳定型心绞痛(劳力性心绞痛)
在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上发生,可能是病变狭窄,也可能是动脉痉挛。
发病特点:①多有诱因,劳力、激动;②前胸压榨性疼痛或憋闷感;③胸骨后,可放射至心前区和左上肢尺侧;④持续数分钟(一般≤30分钟);⑤休息或用硝酸酯制剂后消失。
发作时体征:心率快,血压高,有时出现第4或第3心音奔马律,暂时性心尖部收缩期杂音。
心电图改变:ST段移位(压低),T波倒置(平时有T波倒置者可变为直立“假性正常化”)。心电图无变化者可考虑作心电图负荷试验。
心绞痛严重程度分级(CCS):Ⅰ级:一般体力活动不受限,仅在强、快、持续用力时发生心绞痛;Ⅱ级:一般体力活动轻度受限,平地步行>200 m,或登楼1层以上受限;Ⅲ级:一般体力活动明显受限,平地步行>200 m,或登楼1层引发心绞痛;Ⅳ级:轻微活动或休息时可发生心绞痛
[试题演练]
1.关于典型心绞痛发作临床特点正确的是
A.多于夜间睡眠时发作
B.发作时间多>30分钟
C.疼痛性质为针刺样疼痛
D.发作时心电图ST段抬高
E.含服硝酸甘油后疼痛迅速缓解●
2.诊断典型劳力性心绞痛,最有特征性的是
A.胸痛多在夜间发作
B.胸痛发作多>15分钟
C.持续性左前胸憋闷感
D.疼痛时心电图示ST段抬高
E.休息或含硝酸甘油数分钟内疼痛消失●
3.患者,男,49岁,因劳累后胸痛3年收住入院。入院后根据其发作时的心电图诊为“心绞痛”。其发作时最可能的心电图表现是
A.T波高大
B.左室肥厚劳损
C.窦性心动过速
D.ST段下移,T波低平,双向,倒置●
E.ST段呈短暂的抬高,形成单向曲线
4.下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是
A.疼痛多在睡眠中发生
B.含服硝酸甘油,疼痛在3~5分钟内缓解
C.疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发
D.反复出现的局限性心前区刺痛,每次持续仅2~3秒
E.疼痛常在休息时发生,持续可>30分钟●
5.严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达
A.>50%
B.>70%●
C.>30%
D.>90%
E.>95%
6.不符合冠心病心绞痛特点的是
A.有体力活动或情绪激动时发作
B.疼痛部位在胸骨体中上段的后面
C.呈压榨样疼痛
D.有压迫感及紧缩感
E.常放射至右肩、右臂内侧●
7.关于典型心绞痛发作临床特点,正确的是
A.多于夜间睡眠时发作
B.发作时间多>30分钟
C.疼痛性质为针刺样疼痛, http://www.100md.com(本刊编辑部)
病史采集
简要病史患者,男,40岁。间断上腹部隐痛伴呕吐3年,加重1周入院。
参考诊断为消化性溃疡。
要求作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关内容写在答题纸上。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无季节变化、情绪因素、饮食不规律,有无服用NSAIDs药物等。
(2)腹痛的特点:腹痛的具体部位、性质、规律性,是否放射,与进食的关系,加重和缓解的因素等。
(3)呕吐的情况:呕吐物的量及内容物性质,有无咖啡色样物,呕吐与进食的关系,是否为喷射状。
(4)伴随症状:有无发热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黑便。
(5)饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何检查:血常规、粪便常规及隐血、腹平片、腹部B超、胃镜等。
(2)治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无胆道疾病、胰腺炎病史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
病例分析
病历摘要患者,男,45岁。发热、咳嗽4天,胸痛1天。 患者4天前户外扫雪出汗较多,其后出现发热、咳嗽、咳痰,最高体温39.4℃,伴寒战。痰为脓性,量中等。痰中无血、无明显呼吸困难。自服“感冒药”体温可暂时下降,但症状无改善。1天前出现右侧胸痛,吸气时加重。在社区医院化验示:WBC 16.4×109/L,N 0.87,Hb 138 g/L。发病以来食欲差,睡眠可,大小便正常。
既往体健,无药物过敏史,无结核病史。无吸烟史。
查体:T 38.8℃,P 92次/分,R 23次/分,BP 125/75 mm Hg,神志清楚,皮肤黏膜无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染,口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音,右肩胛线第9肋以下叩诊呈实音,呼吸音明显减弱,未闻及胸膜摩擦音。心界不大,心率92次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,Babinski征(-)。
辅助检查:胸部X线片示:右上叶可见大片状阴影,其内可见支气管气相。右侧肋膈角消失,其上缘为外高内低的弧形影。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.右上叶肺炎
2.炎性胸腔积液
(二)诊断依据
1.右上叶肺炎
(1)急性起病,表现为高热、寒战、咳嗽及脓痰。
(2)查体示右上肺实变体征。
(3)WBC及中性粒细胞比例升高。
(4)胸部X线片示右上肺实变影。
2.炎性胸腔积液
(1)肺炎过程中出现胸膜性胸痛。
(2)查体及胸部X线片右侧中量胸腔积液表现。
二、鉴别诊断
1.不同病原所致肺炎
2.肺结核
3.肺脓肿(脓胸)
4.肺血栓栓塞症
三、进一步检查
1.痰培养+药敏、病原血清学检查。
2.胸腔穿刺,胸腔积液常规、生化(含ADA)、细菌培养。必要时胸膜活检。
3.血气分析。
4.肝肾功能、电解质。
5.必要时行胸部CT或支气管镜检查。
四、治疗原则
1.一般治疗:休息、吸氧。
2.对症治疗:退热、祛痰、支持治疗。
3.控制感染:选用针对社区获得性肺炎的抗生素,根据治疗反应和病原学检查结果调整抗生素的使用。
4.根据胸腔积液情况决定是否行闭式引流。
5.必要时行无创通气。
第二部分 综合笔试
冠心病
[考点必读]
冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见的类型。美国因冠心病而死亡的人数约占人口死亡总数的1/3～1/2。我国患冠心病的人数不断增加,上海两所大医院统计数据显示20世纪50年代6.78%,60年代15.71%,70年代26.03%,80年代26.80%,90年代39.18%。
分型
急性冠脉综合征(ACS)——不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、冠心病猝死。
慢性冠脉病(ACD)——稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。
冠状动脉弼样硬化性心脏病的病因:高血压、高血脂、高血糖(糖尿病)、高体重(肥胖)、高龄、吸烟。
一、心绞痛
由于冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧,称为心绞痛。
产生心绞痛的机制:心肌内积聚过多的代谢产物,刺激心脏内自主神经,经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段,传至大脑产生痛觉。痛觉感区域在相应脊髓段脊神经分布区,即胸骨后、两臂的前内侧及小指,尤其是左侧。
一、稳定型心绞痛(劳力性心绞痛)
在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上发生,可能是病变狭窄,也可能是动脉痉挛。
发病特点:①多有诱因,劳力、激动;②前胸压榨性疼痛或憋闷感;③胸骨后,可放射至心前区和左上肢尺侧;④持续数分钟(一般≤30分钟);⑤休息或用硝酸酯制剂后消失。
发作时体征:心率快,血压高,有时出现第4或第3心音奔马律,暂时性心尖部收缩期杂音。
心电图改变:ST段移位(压低),T波倒置(平时有T波倒置者可变为直立“假性正常化”)。心电图无变化者可考虑作心电图负荷试验。
心绞痛严重程度分级(CCS):Ⅰ级:一般体力活动不受限,仅在强、快、持续用力时发生心绞痛;Ⅱ级:一般体力活动轻度受限,平地步行>200 m,或登楼1层以上受限;Ⅲ级:一般体力活动明显受限,平地步行>200 m,或登楼1层引发心绞痛;Ⅳ级:轻微活动或休息时可发生心绞痛
[试题演练]
1.关于典型心绞痛发作临床特点正确的是
A.多于夜间睡眠时发作
B.发作时间多>30分钟
C.疼痛性质为针刺样疼痛
D.发作时心电图ST段抬高
E.含服硝酸甘油后疼痛迅速缓解●
2.诊断典型劳力性心绞痛,最有特征性的是
A.胸痛多在夜间发作
B.胸痛发作多>15分钟
C.持续性左前胸憋闷感
D.疼痛时心电图示ST段抬高
E.休息或含硝酸甘油数分钟内疼痛消失●
3.患者,男,49岁,因劳累后胸痛3年收住入院。入院后根据其发作时的心电图诊为“心绞痛”。其发作时最可能的心电图表现是
A.T波高大
B.左室肥厚劳损
C.窦性心动过速
D.ST段下移,T波低平,双向,倒置●
E.ST段呈短暂的抬高,形成单向曲线
4.下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是
A.疼痛多在睡眠中发生
B.含服硝酸甘油,疼痛在3~5分钟内缓解
C.疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发
D.反复出现的局限性心前区刺痛,每次持续仅2~3秒
E.疼痛常在休息时发生,持续可>30分钟●
5.严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达
A.>50%
B.>70%●
C.>30%
D.>90%
E.>95%
6.不符合冠心病心绞痛特点的是
A.有体力活动或情绪激动时发作
B.疼痛部位在胸骨体中上段的后面
C.呈压榨样疼痛
D.有压迫感及紧缩感
E.常放射至右肩、右臂内侧●
7.关于典型心绞痛发作临床特点,正确的是
A.多于夜间睡眠时发作
B.发作时间多>30分钟
C.疼痛性质为针刺样疼痛, http://www.100md.com(本刊编辑部)