第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者,男,32岁,反复咯血3年,加重2天就诊。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)诱因:是否受凉感冒、过度劳累,有无吸入有害、刺激性气体等。

    (2)咯血前症状:有无咽痒、胸闷、咳嗽,有无恶心、呕吐。咯血的方式:咯出还是呕出。

    (3)咯血性状,是否混有痰液,咯血量。

    (4)伴随症状:有无寒战、发热,有无胸闷、脓痰、呛咳,有无心悸、出汗、晕厥、呼吸困难,有无皮肤、巩膜黄染,皮肤、黏膜有无出血点,有无双下肢水肿,有无黑便。

    (5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何检查:血常规、胸部X线片(或CT)、心电图、超声心动图等。

    (2)治疗情况

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史

    2.有无慢性肺部疾病史,有无心血管疾病、出血性疾病、慢性肝肾疾病病史。幼年有无麻疹、支气管肺炎病史。有无烟酒嗜好。职业。

    3.家族中有无类似疾病患者。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(支气管扩张)

    病例分析

    病历摘要患者,男,64岁。间断咳嗽、咳痰10余年,加重伴呼吸困难3天 ......