第一部分病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史患者,女,30岁。发热伴咽痛2天急诊就诊。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)起病诱因及时间:是否受凉、淋雨、过度劳累等。起病缓、急?

    (2)发热程度、热型及特点,加重及缓解的因素。

    (3)咽痛部位、程度、加重及减轻因素(与吞咽有无关系)。

    (4)伴随症状:有无头痛,有无寒战,有无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、喷嚏,有无心悸、腹痛、腹泻、恶心、呕吐。

    (5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部X线片等。

    (2)治疗情况。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,有无肺结核、支气管哮喘等病史,有无烟酒嗜好。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(急性上呼吸道感染)

    病例分析

    病历摘要患者,男,21岁。咳嗽、咳痰2天,胸痛、发热2天。

    患者2天前野外游泳受凉后逐渐出现咽痛、咳嗽,1天前出现畏寒、发热(体温未测),咳痰呈铁锈色脓痰,四肢酸软无力,左上胸针刺样疼痛,深呼吸或咳嗽时明显,无放射样疼痛 ......