第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者,女,52岁。间断性腹泻半年,加重伴发热10天就诊入院。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无饮食不当,精神因素,服用药物等。

    (2)排便频率及粪便性状(需询问有无脓血便),症状加重及缓解因素。

    (3)发热程度及热型,有无寒战、眼部症状、皮肤改变。

    (4)有无关节痛及其特点,如大关节痛还是小关节痛、疼痛规律等。

    (5)是否伴有腹痛,腹痛的规律,有无呕吐,呕吐的性状。有无腹部包块。

    (6)饮食、小便、睡眠及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何检查:血、粪便常规,粪便培养、消化道造影、结肠镜检查等。

    (2)治疗情况。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史:有无结核病、细菌性痢疾、炎症性肠病、寄生虫病、肿瘤病、风湿免疫病史。有无肿瘤、炎症性肠病家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(炎症性肠疾病)

    病例分析

    病历摘要 患儿,女,8个月。腹泻、低热伴呕吐3天,加重伴尿少1天,于2009年10月就诊 ......