肥胖性高血压的综合治疗
肥胖的诊断
肥胖的判定指标包括体重指数、腰围以及皮脂厚度、生物电生理测定、CT和磁共振测量体脂分布等等,其中体重指数和腰围是最简便也是最常用的指标。体重指数法适用于大多数人群,但不包括孕妇、儿童、运动员和肌肉发达的人,由于其简单易算,又有广泛的流行病数据支持,是目前全球使用最广泛的方法。
不同地区肥胖的诊断标准不同,亚太地区肥胖防治指南诊断建议提出:肥胖与胰岛素抵抗密切相关。研究显示,通常皮下脂肪占机体脂肪含量的80%～90%,它对胰岛素抵抗的影响作用并不明显。
新英格兰杂志近期报道的一项研究,通过外科手术对肥胖病人祛除15 kg的皮下脂肪,研究他们在体重减轻后胰岛素抵抗程度的改善情况。结果发现,皮下脂肪的祛除对于胰岛素敏感性没有很大的影响。
研究提示我们,内脏型肥胖具有更重要的病理意义,而内脏型肥胖恰恰是亚裔人群肥胖的重要特点,即肥胖后脂肪主要堆积在腹部和内脏。在内脏脂肪增多的这部分病人中,首先受到影响的脏器是肝脏。很多物质都需要经过肝脏的代谢,同样,过度肥胖所分解的大量游离脂肪酸也需要经过肝脏的处理,但如果超过肝脏的代谢能力就会沉积在肝脏,首要表现就是脂肪肝。许多肝病学家也意识到这个问题,即由于胰岛素抵抗所造成的脂肪肝和肝脏损害问题。
, 百拇医药
随着病程的延长,脂肪肝的程度会逐渐加重,逐渐出现肝酶水平升高,甚至会出现肝脏结构改变。对肝脏而言,不仅是脂肪沉积的问题,在胰岛素抵抗的病人中还会引起甘油三酯和VLDL的升高。
总之,内脏脂肪堆积可引起游离脂肪酸水平的升高,会出现脂肪肝,继而出现VLDL升高和脂联素水平下降等一系列重要变化。
腰围是内脏型肥胖最简便的诊断指标,为内脏脂肪沉积提供了较精确的评估,大量数据显示其是心血管病危险因素的重要预测指标。不同指南对于腰围数值的界定不同,亚裔人群一般女性腰围>80 cm和男性腰围>90 cm,则可定义为肥胖。通常体重指数和腰围结合使用对于肥胖的判断会更加准确。
肥胖导致血压升高的机制
肥胖性高血压的核心因素是外周胰岛素抵抗,进而通过增加交感活性,促进血管重构,增加心输出量,促进肾脏钠的重吸收等,导致血压升高。
, 百拇医药
脂肪细胞是一个非常活跃的细胞,它能分泌很多的物质。过多的脂肪细胞堆积在一起并产生很多重要的代谢物质,这可能就是造成胰岛素抵抗的一个重要原因,这些代谢物质包括瘦素、脂联素、细胞因子TNF-α、IL-6和PAI-1等。其中瘦素于1994年发现,可以透过血脑屏障作用于下丘脑的受体后,使中枢交感神经兴奋增强,儿茶酚胺分泌增加,血压增高,造成胰岛素抵抗和高胰岛素血症,间接地引起高血压。
脂联素是维持胰岛素敏感性的重要的脂肪因子,可以通过增加葡萄糖转运因子,促进葡萄糖向肌肉细胞内转运、抑制糖异生和肝糖输出、促进脂肪酸的摄取代谢,在降低血清游离脂肪酸(FFA)水平、抑制炎症反应等方面发挥作用,在肥胖状态下,脂联素水平下降,导致血压增高。脂肪细胞还分泌多种脂肪因子,其中TNF-α损害胰岛素的信号转导,在胰岛素抵抗发生和发展中起重要作用。
肥胖时肾素-血管紧张素系统(RAAS)在脂肪组织局部和全身激活,抑制胰岛素的代谢作用的信号通路,增加胰岛素的促增生作用,从而发动和维持血压升高。
, 百拇医药
肥胖相关高血压的干预治疗
肥胖的治疗,生活方式的干预是最重要的,是一切治疗的基础。多项研究已经证实,减轻体重可以改善心血管危险因素,降低血浆和组织RAAS活性。
与高血压一样,肥胖的治疗同样需要对患者进行危险因素的分层分析。轻中度肥胖,单纯饮食控制和体育锻炼即可,而严重肥胖或存在合并症则需要药物治疗甚至手术治疗肥胖。
FDA批准的减肥药物包括中枢神经作用药物盐酸西布曲明(Sibutramine)和胃肠道脂肪酶抑制剂——奥利司他(Orlistat)。盐酸西布曲明是中枢单胺再摄取抑制剂,通过抑制食欲而达到减肥的目的,适用于食欲旺盛,经常进食者减轻体重;在减轻体重的同时可使血压升高和心跳加快,因此,应避免用于高血压或合并心血管疾病者。
奥利司他抑制肠道脂肪吸收,试验证实可降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL),减少新发糖尿病,轻度降低血压;适用于高血糖、高血压、高血脂或合并心血管疾病者,安全性好。但由于作用在胃肠道,慢性腹泻者不适宜。
, 百拇医药
利莫那班(Rimonabant)作为内源性大麻受体阻断剂,最初开发为戒烟药,现已有几项研究显示其良好的减肥作用,适用于合并代谢综合征的血脂紊乱者和有戒烟欲望者,但有报道可能导致情绪抑郁,不宜用于有精神疾病、抑郁焦虑状态或肝功能不全的患者。
单纯减轻体重不能很好控制血压的患者,可给予降压药物治疗。在降压治疗上,肥胖高血压具有治疗药物反应差、需要联合用药和合并多重危险因素的特点,因而针对肥胖患者高血压发生的机制,对于肥胖高血压治疗的理想药物要求能够:降低交感活性、减轻水钠潴留;代谢不产生不利影响;改善胰岛素抵抗;改善血管重构。
RAAS抑制剂是肥胖相关高血压的首选治疗药物RAAS抑制剂,包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,已经被大量循证医学数据显示可以改善胰岛素抵抗,降低交感活性,长期应用可以降低新发糖尿病,减少蛋白尿,是合并代谢综合征的高血压患者的首选药物。而肾素-血管紧张素系统的激活在肥胖高血压的发生中具有重要意义,同时肥胖患者常常合并多种代谢紊乱。因此我们说,RAAS抑制剂是肥胖相关高血压的首选治疗药物。
, 百拇医药
理论上噻唑烷二酮类降糖药可以作为肥胖性高血压的降压药物应用,事实上李光伟等在超重或肥胖的不合并糖尿病的轻中度高血压患者中单纯采用胰岛素增敏剂马来酸罗格列酮8 mg/日治疗4周,患者在获得胰岛素敏感性明显增加的同时,收缩压降低17 mm Hg,舒张压降低11 mm Hg。说明PPARγ激动剂通过改善胰岛素抵抗,在超重和肥胖的高血压治疗与辅助治疗中有一定价值。
噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂可有效降低血容量,改善平滑肌细胞对缩血管物质的敏感性,适用于肥胖高血压患者。但是,由于不良的代谢影响限制了其应用(大剂量升高血糖、血脂,有报道是男性肥胖高血压患者痛风的独立危险因素)。目前主张,对于合并代谢综合征的患者,噻嗪类利尿剂与RAAS抑制剂联用,小剂量应用。
β受体阻滞剂此类药物由于可加重胰岛素抵抗,增加体重,不适用于肥胖患者单纯降压目的。但高选择性的β1受体阻滞剂对代谢影响小,可以降低交感活性,对于合并冠心病的高血压患者大量研究证实可改善预后。因此,合并冠心病的肥胖高血压患者仍可以选择此类降压药物,但应注意尽量避免与利尿剂联用,以免导致代谢异常的加重。
钙拮抗剂 钙拮抗剂可扩张外周血管,适用于容量型高血压,对代谢没有不良影响,在肥胖性高血压治疗中是理想的联合用药。ASCOT-BPLA研究显示,钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂的联用,在肥胖和非肥胖患者获益相同,目前认为是最佳的联合用药方案之一。, 百拇医药(王鸿懿)
肥胖的判定指标包括体重指数、腰围以及皮脂厚度、生物电生理测定、CT和磁共振测量体脂分布等等,其中体重指数和腰围是最简便也是最常用的指标。体重指数法适用于大多数人群,但不包括孕妇、儿童、运动员和肌肉发达的人,由于其简单易算,又有广泛的流行病数据支持,是目前全球使用最广泛的方法。
不同地区肥胖的诊断标准不同,亚太地区肥胖防治指南诊断建议提出:肥胖与胰岛素抵抗密切相关。研究显示,通常皮下脂肪占机体脂肪含量的80%～90%,它对胰岛素抵抗的影响作用并不明显。
新英格兰杂志近期报道的一项研究,通过外科手术对肥胖病人祛除15 kg的皮下脂肪,研究他们在体重减轻后胰岛素抵抗程度的改善情况。结果发现,皮下脂肪的祛除对于胰岛素敏感性没有很大的影响。
研究提示我们,内脏型肥胖具有更重要的病理意义,而内脏型肥胖恰恰是亚裔人群肥胖的重要特点,即肥胖后脂肪主要堆积在腹部和内脏。在内脏脂肪增多的这部分病人中,首先受到影响的脏器是肝脏。很多物质都需要经过肝脏的代谢,同样,过度肥胖所分解的大量游离脂肪酸也需要经过肝脏的处理,但如果超过肝脏的代谢能力就会沉积在肝脏,首要表现就是脂肪肝。许多肝病学家也意识到这个问题,即由于胰岛素抵抗所造成的脂肪肝和肝脏损害问题。
, 百拇医药
随着病程的延长,脂肪肝的程度会逐渐加重,逐渐出现肝酶水平升高,甚至会出现肝脏结构改变。对肝脏而言,不仅是脂肪沉积的问题,在胰岛素抵抗的病人中还会引起甘油三酯和VLDL的升高。
总之,内脏脂肪堆积可引起游离脂肪酸水平的升高,会出现脂肪肝,继而出现VLDL升高和脂联素水平下降等一系列重要变化。
腰围是内脏型肥胖最简便的诊断指标,为内脏脂肪沉积提供了较精确的评估,大量数据显示其是心血管病危险因素的重要预测指标。不同指南对于腰围数值的界定不同,亚裔人群一般女性腰围>80 cm和男性腰围>90 cm,则可定义为肥胖。通常体重指数和腰围结合使用对于肥胖的判断会更加准确。
肥胖导致血压升高的机制
肥胖性高血压的核心因素是外周胰岛素抵抗,进而通过增加交感活性,促进血管重构,增加心输出量,促进肾脏钠的重吸收等,导致血压升高。
, 百拇医药
脂肪细胞是一个非常活跃的细胞,它能分泌很多的物质。过多的脂肪细胞堆积在一起并产生很多重要的代谢物质,这可能就是造成胰岛素抵抗的一个重要原因,这些代谢物质包括瘦素、脂联素、细胞因子TNF-α、IL-6和PAI-1等。其中瘦素于1994年发现,可以透过血脑屏障作用于下丘脑的受体后,使中枢交感神经兴奋增强,儿茶酚胺分泌增加,血压增高,造成胰岛素抵抗和高胰岛素血症,间接地引起高血压。
脂联素是维持胰岛素敏感性的重要的脂肪因子,可以通过增加葡萄糖转运因子,促进葡萄糖向肌肉细胞内转运、抑制糖异生和肝糖输出、促进脂肪酸的摄取代谢,在降低血清游离脂肪酸(FFA)水平、抑制炎症反应等方面发挥作用,在肥胖状态下,脂联素水平下降,导致血压增高。脂肪细胞还分泌多种脂肪因子,其中TNF-α损害胰岛素的信号转导,在胰岛素抵抗发生和发展中起重要作用。
肥胖时肾素-血管紧张素系统(RAAS)在脂肪组织局部和全身激活,抑制胰岛素的代谢作用的信号通路,增加胰岛素的促增生作用,从而发动和维持血压升高。
, 百拇医药
肥胖相关高血压的干预治疗
肥胖的治疗,生活方式的干预是最重要的,是一切治疗的基础。多项研究已经证实,减轻体重可以改善心血管危险因素,降低血浆和组织RAAS活性。
与高血压一样,肥胖的治疗同样需要对患者进行危险因素的分层分析。轻中度肥胖,单纯饮食控制和体育锻炼即可,而严重肥胖或存在合并症则需要药物治疗甚至手术治疗肥胖。
FDA批准的减肥药物包括中枢神经作用药物盐酸西布曲明(Sibutramine)和胃肠道脂肪酶抑制剂——奥利司他(Orlistat)。盐酸西布曲明是中枢单胺再摄取抑制剂,通过抑制食欲而达到减肥的目的,适用于食欲旺盛,经常进食者减轻体重;在减轻体重的同时可使血压升高和心跳加快,因此,应避免用于高血压或合并心血管疾病者。
奥利司他抑制肠道脂肪吸收,试验证实可降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL),减少新发糖尿病,轻度降低血压;适用于高血糖、高血压、高血脂或合并心血管疾病者,安全性好。但由于作用在胃肠道,慢性腹泻者不适宜。
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利莫那班(Rimonabant)作为内源性大麻受体阻断剂,最初开发为戒烟药,现已有几项研究显示其良好的减肥作用,适用于合并代谢综合征的血脂紊乱者和有戒烟欲望者,但有报道可能导致情绪抑郁,不宜用于有精神疾病、抑郁焦虑状态或肝功能不全的患者。
单纯减轻体重不能很好控制血压的患者,可给予降压药物治疗。在降压治疗上,肥胖高血压具有治疗药物反应差、需要联合用药和合并多重危险因素的特点,因而针对肥胖患者高血压发生的机制,对于肥胖高血压治疗的理想药物要求能够:降低交感活性、减轻水钠潴留;代谢不产生不利影响;改善胰岛素抵抗;改善血管重构。
RAAS抑制剂是肥胖相关高血压的首选治疗药物RAAS抑制剂,包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,已经被大量循证医学数据显示可以改善胰岛素抵抗,降低交感活性,长期应用可以降低新发糖尿病,减少蛋白尿,是合并代谢综合征的高血压患者的首选药物。而肾素-血管紧张素系统的激活在肥胖高血压的发生中具有重要意义,同时肥胖患者常常合并多种代谢紊乱。因此我们说,RAAS抑制剂是肥胖相关高血压的首选治疗药物。
, 百拇医药
理论上噻唑烷二酮类降糖药可以作为肥胖性高血压的降压药物应用,事实上李光伟等在超重或肥胖的不合并糖尿病的轻中度高血压患者中单纯采用胰岛素增敏剂马来酸罗格列酮8 mg/日治疗4周,患者在获得胰岛素敏感性明显增加的同时,收缩压降低17 mm Hg,舒张压降低11 mm Hg。说明PPARγ激动剂通过改善胰岛素抵抗,在超重和肥胖的高血压治疗与辅助治疗中有一定价值。
噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂可有效降低血容量,改善平滑肌细胞对缩血管物质的敏感性,适用于肥胖高血压患者。但是,由于不良的代谢影响限制了其应用(大剂量升高血糖、血脂,有报道是男性肥胖高血压患者痛风的独立危险因素)。目前主张,对于合并代谢综合征的患者,噻嗪类利尿剂与RAAS抑制剂联用,小剂量应用。
β受体阻滞剂此类药物由于可加重胰岛素抵抗,增加体重,不适用于肥胖患者单纯降压目的。但高选择性的β1受体阻滞剂对代谢影响小,可以降低交感活性,对于合并冠心病的高血压患者大量研究证实可改善预后。因此,合并冠心病的肥胖高血压患者仍可以选择此类降压药物,但应注意尽量避免与利尿剂联用,以免导致代谢异常的加重。
钙拮抗剂 钙拮抗剂可扩张外周血管,适用于容量型高血压,对代谢没有不良影响,在肥胖性高血压治疗中是理想的联合用药。ASCOT-BPLA研究显示,钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂的联用,在肥胖和非肥胖患者获益相同,目前认为是最佳的联合用药方案之一。, 百拇医药(王鸿懿)