缺血性卒中病人高血压及高血脂的控制
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缺血性卒中/TIA的降压治疗
伴高血压的脑卒中患者的血压控制目标为高血压患者卒中恢复期<140/90 mm Hg,心衰或肾功能不全者<130/85 mm Hg,糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者<130/80 mm Hg。
推荐干预方法在所有的收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg的病人中,应采用改变生活方式治疗,如控制体重、适度体力活动、适量饮酒、适当限盐,强调水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入等。如果患者收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg;心衰或肾功能不全的患者,收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥85 mm Hg;糖尿病患者血压≥130/80 mm Hg,应根据个体情况(年龄、种族、有效药物),用药物控制血压。
2007欧洲高血压指南推荐以下适应证。
●长效钙通道阻滞剂没有强制禁忌证,推荐用于脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。
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●ACEI适应证:心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。
●ARB适应证:老年患者、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰、房颤、代谢综合征。
2007 ESC/ESH指南推荐联合:噻嗪类利尿剂与ACEI、噻嗪类利尿剂与ARB、钙拮抗剂与ACEI、钙拮抗剂与ARB、钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。
降压达标是关键,全面防治为根本。降压作用85%～90%,降压外作用15%～10%,降压外作用依赖降压作用。降压疗效依赖降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症,降压对象等,合适的药物,品种、剂量、用法、时程、配伍等。脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者,降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70%者收缩压≥150 mm Hg。
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缺血性卒中/TIA的调脂治疗
缺血性卒中的二级预防
(1)在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早完善血脂检查,所有基线LDL-C>100 mg/dl的卒中患者,应尽早给予他汀类药物治疗,将LDL-C降至<100 mg/dl。
血脂异常的危险分层评估:动脉粥样硬化性疾病(冠心病和缺血性脑卒中)的发病危险总和。极高危:糖尿病+冠心病/缺血性脑卒中;高危:冠心病及其等危症:糖尿病,其他动脉粥样硬化;中危:≥3项RF或高血压;低危:1～2项RF,包括血脂异常在内。
(2)对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群[伴有冠心病和(或)糖尿病和(或)吸烟和(或)代谢综合征],基线LDL-C在80 ～99 mg/dl的人群,应将LDL-C降至<80 mg/dl。
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2008年ACC/ADA共识:为防治动脉粥样硬化,CVD患者应控制LDL-C在50 mg/dl。动物和人体的饮食和药物干预试验显示,LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关,这进一步支持了LDL-C“低一点,好一些”的观点,特别是在已经明确CVD的患者中。理论上,所有人都应该将LDL-C维持在50 mg/dl的“新生儿”水平,以预防动脉粥样硬化,CVD患者也应该控制在此水平。
2009《加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南》提出更积极的降胆固醇治疗方案,高危患者的血脂管理不设起始值。胆固醇管理更积极,新增了LDL-C的降低幅度应≥50%。危险分层与治疗首要目标见表1。
(3)对于有确切的大动脉粥样硬化证据需要介入治疗的缺血性卒中或TIA患者,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他汀治疗。
ESC指南专门论及他汀的降脂外作用:2006 ESC稳定型冠心病防治指南指出,他汀类药物能有效降低胆固醇,但是抑制胆固醇合成外的其他机制,如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中,有证据表明与安慰剂比较,PCI术前7天的阿托伐他汀40 mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到,长期他汀治疗中类似的相对获益,即使是胆固醇水平“正常”的患者。
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(4)目前证据支持对于缺血性卒中和TIA的患者建议长期持续他汀类药物治疗,使LDL-C水平长期控制在目标值内。
2007年《WHO心血管病预防指南》明确要求,他汀治疗要长期坚持,坚持终生。
(5)长期用他汀药物是安全的,但需定期监测,如肝酶>正常上限3倍,肌酶>上限5倍,应停药观察。如情况好转,应在严密监测下换用其他他汀类药物或减量。对有出血性卒中病史患者要权衡风险和益处,慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非诺贝特。
核心提示
①他汀治疗前及治疗中,应定期监测临床症状及肝酶(ALT)、肌酸激酶(CK)变化,如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。(ALT>正常上限3倍,CK>正常上限5倍,停药观察)。②他汀剂量依据药物降脂水平决定,从最小剂量服起,监测血脂,逐渐加至有效剂量。③强化他汀类药物治疗是指,LDL-C要降到<80 mg/dl,如果不达到此水平至少使LDL-C下降的幅度>40%。④标准他汀治疗就是指LDL-C要降到<100 mg/dl或LDL-C下降幅度达30%～40%。, 百拇医药(顼志敏)