第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者,男,44岁。间断性夜间阵发性呼吸困难3个月,加重2天急诊就诊。心脏瓣膜病病史14年。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无劳累、情绪激动、心律失常、感染。

    (2)呼吸困难的特点:发病的缓急,与活动、体位、季节的关系,是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难,加重与缓解的方式。

    (3)伴随症状:是否伴发热、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、下肢水肿。

    (4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何检查,如胸部X线片、心电图、超声心动图等。

    (2)治疗情况。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的病史,有无肺部疾病、冠心病、外伤及手术史。职业。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(风湿性心脏瓣膜病、心力衰竭)

    病例分析

    病历摘要 患者,女,28岁。下腹剧痛伴阴道少量流血3天,晕倒2小时。

    患者3天前出现下腹部疼痛并感头晕、乏力,同时阴道流血,量少,色暗红且淋漓不净,曾到某医院就诊,服药后阴道流血量并未减少。2小时前突感下腹部剧烈疼痛,肛门坠胀,头晕并晕倒,急诊来院 ......