第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者,男,24岁。主诉:腹痛伴呕吐、腹泻1天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无不洁饮食、服用药物、暴饮暴食等,是否集体发病。

    (2)腹部的部位、性质、放射性及与腹泻的关系和腹泻情况(大便次数、性状、量)。

    (3)呕吐次数,呕吐物的性质,包括性状、气味、量。

    (4)伴随症状:有无发热、头痛、寒战、眩晕,有无纳差、厌油等,有无里急后重。

    (5)发病以来睡眠、大小便情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、粪便常规和隐血、腹部B超等。

    (2)治疗情况:用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史

    2.与该病有关的其他疾病史:有无类似发作,有无慢性胃肠疾病肝病史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(急性胃肠炎)

    病例分析

    病历摘要 患者,女,22岁,未婚。因突发下腹痛伴恶心、呕吐半日急诊入院。

    患者当日上午运动后突感右下腹疼痛,持续性,并呈进行性加剧,继而出现恶心、呕吐,无发热、寒战,无肛门坠胀感。近3个月偶感右下腹轻微疼痛,体重无明显减轻 ......