临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练(1)
第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
患者,男,37岁。主诉:发热、头痛、腰痛、面部充血3天,少尿1天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发热、头痛、腰痛程度及特点,面部充血的情况。
(2)尿的颜色、次数和量,有无便血,有无皮肤黏膜出血点。
(3)伴随症状:有无寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、心悸、冷汗等。
(4)患者发病以来饮食、睡眠情况。
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2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血、尿、粪便常规等。
(2)治疗情况:用药、效果。
(二)相关病史
1. 有无药物过敏史。
2.流行病学资料:居住环境,有无与鼠类直接或间接接触,职业特点。
3.与该病有关的其他病史:有无胃肠道及肝胆肾慢性疾病、全身出血性疾病等病史。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
, 百拇医药
参考诊断(出血热?肾病综合征?)
病例分析
病历摘要 患者,男,10岁。头部外伤后意识不清1小时。
患儿3小时前跑下楼梯时不慎跌下,右颞部着地,当即呼之不应,面色苍白,大约5分钟后清醒回家,但头痛逐渐加重伴呕吐,来院前1小时左右,患儿再次意识不清,家人呼叫不应,急送医院急诊入院。
查体:T 36.5℃,P 78次/分,R 13次/分,BP 150/100 mm Hg,心率78次/分,律齐。未触及凹陷性颅骨骨折,浅昏迷,右侧瞳孔5 mm,左侧瞳孔2 mm,瞳孔对光反射减弱。压眶试验可见左侧鼻唇沟浅,疼痛刺激左侧肢体无活动。左侧腱反射较右侧活跃,左侧病理征阳性。颈抵抗,脑膜刺激征阳性。
头颅CT检查显示:右侧额、颞叶之间硬脑膜外有一梭形高密度影,边缘清楚,呈凸透镜状。
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一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.急性硬膜外血肿(右侧)
2.脑疝(小脑幕切迹疝)
(二)诊断依据
1.明确的诱因:跌下后右颞部着地。
2.典型表现:受伤后有中间清醒期,出现意识障碍,呕吐。
3.查体:血压高,浅昏迷,瞳孔不等大,瞳孔对光反射减弱,左侧偏瘫,脑膜刺激征阳性。
4.辅助检查:头颅CT示右侧硬膜外血肿。
二、鉴别诊断
, 百拇医药
1.急性硬膜下血肿
2.脑出血
三、进一步检查
1.术前复查头颅CT。
2.血常规、血型、出凝血时间及肝肾功能。
四、治疗原则
1.保持呼吸道通畅,密切观察生命体征。
2.脱水降颅内压。
3.尽快行开颅,手术清除血肿。
第二部分 综合笔试
一、脊柱结核
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【考点必读】
脊柱结核占全身关节结核的首位,其中以椎体结核占大多数。脊柱结核,以腰椎结核发病率最高,胸椎次之。
脊柱结核儿童多见,>30岁发病率明显下降。
1.病理
脊柱结核分两种:中心型椎体结核、边缘型椎体结核。
寒性脓肿有两类:椎旁脓肿、流注脓肿
2.临床表现
(1)全身症状:低热、消瘦、盗汗等。
(2)局部症状:①疼痛:最先出现,胸椎结核为背痛,腰椎结核为腰痛。②脊柱变形:脊柱后凸。
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(3)异常体位:①颈椎结核:双手托下颌。②腰椎结核:站立、行走时双手托腰,头及躯干向后倾。
(4)特异试验:①拾物试验(+)不弯腰。②幼儿脊柱活动试验(+)。腰僵直,生理前凸消失
3.辅助检查
(1)X线检查:表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
(2)CT检查:对腰大肌脓肿有独特的价值。
(3)MRI检查:有早期诊断价值。
4.治疗
(1)全身抗结核治疗。
(2)局部固定,用石膏背心或支架,固定期3个月。
, 百拇医药
(3)手术:切开排脓、病灶清除、矫形手术。
【试题演练】
1.脊柱结核多发生于
A.椎体
B.椎板
C.关节突
D.横突
E.棘突
2.拾物试验阳性的骨关节疾病是
A.髋关节结核
B.膝关节结核
C.腰椎结核
, 百拇医药
D.颈椎结核
E.骶尾骨结核
3.关于脊柱结核的描述,正确的是
A.主要累及棘突
B.可有拾物试验阳性
C.可有托马斯征阳性
D.手术治疗无需抗痨药物配合
E.早期易形成寒性脓肿
4.诊断成人腰椎结核最可靠的依据是
A.低热、盗汗、乏力、食欲不振
B.腰痛、弯腰困难、棘突叩击痛阳性
, 百拇医药
C.贫血、血沉增快
D.结核菌素试验阳性
E.X线片示椎间隙变窄、椎体边缘模糊
5.患者,女,40岁。进行性背部疼痛,全身消瘦、乏力1年。检查:第6胸椎后突畸形,局部有压痛及叩击痛。X线摄片示:胸椎6、7间隙变窄,上下缘模糊,血沉60 mm/小时临床诊断最大可能是
A.锥体骨软骨病
B.胸椎血管瘤
C.胸椎结核
D.胸椎转移癌
E.化脓性脊柱炎
二、髋关节结核
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【考点必读】
儿童多见,单侧居多。
1.临床表现
(1)全身症状:低热、消瘦、盗汗等。
(2)局部症状:①疼痛,最先出现,多表现为“夜啼”,多膝部疼痛。②跛行。
(3)异常体位:病理性后脱位,髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
(4)特异试验
①“4”字试验:髋关节疼痛使膝不能接触桌面为(+)。
②髋关节过伸试验:正常可后伸10°,后伸受限为(+)。
③托马斯征 (+)。
, 百拇医药
2.辅助检查
(1)X线检查:早期只限于骨质疏松,其后关节间隙变窄,边缘性骨质破坏。破坏加剧,出现空洞和死骨。
(2)CT与MRI检查可获得早期诊断。
3.治疗
(1)全身抗结核治疗,一般维持2年。
(2)局部固定,有屈曲畸形者行皮肤牵引,畸形矫正后髋人字石膏。固定期3个月。
(3)手术:有慢性窦道形成者需手术——髋关节融合术。
【试题演练】
6.患者,男,9岁。消瘦、低热,右髋痛,跛行步态,检查:腹股沟及臀部可触及囊性肿物。“4”字试验阳性。临床诊断最大可能是
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A.风湿性关节炎
B.类风湿性关节炎
C.髋关节结核
D.骨肿瘤
E.髋关节脱位
7.患者,男,8岁。左髋部肿痛,跛行,伴低热、盗汗、食欲不振3周。检查:体温37.6℃,左髋部活动受限,Thomas征阳性,髋关节X线片见关节间隙略窄,边缘性骨破坏。临床诊断最大可能是
A.股骨头坏死
B.髋关节结核
C.急性骨髓炎
D.骨性关节炎
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E.急性化脓性关节炎
8.患右髋关节结核1年半,未曾治疗。最近摄X线片发现髋关节破坏明显,全身结核中毒症状严重。目前的治疗应选择
A.绝对卧床休息
B.病灶清除加抗结核药物治疗
C.局部制动
D.抗结核药物加局部制动
E.功能锻炼加抗结核药物
三、骨、关节化脓性感染
【考点必读】
(一) 化脓性骨髓炎
, 百拇医药 1.感染途径
(1)血源性骨髓炎:最常见,致病菌由身体远处的感染灶经血液循环散播至骨组织内。
(2)创伤后骨髓炎:开放性骨折或骨折手术后出现的骨感染。
(3)直接蔓延:邻近软组织感染蔓延至骨组织引起的感染。
主要致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌最常见,乙型链球菌居第2位。
2.临床表现
(1)好发于<12岁儿童,以胫骨上段和股骨下段最多见。
(2)本病起病急,症状重、寒战、高热。
(3)早期患区剧痛,肢体呈半屈曲制动状,局部压痛不一定严重。
(4)脓肿进入骨膜下时,局部慢性压痛。
(5)局部分层穿刺对诊断有重要意义。, http://www.100md.com
病史采集
患者,男,37岁。主诉:发热、头痛、腰痛、面部充血3天,少尿1天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发热、头痛、腰痛程度及特点,面部充血的情况。
(2)尿的颜色、次数和量,有无便血,有无皮肤黏膜出血点。
(3)伴随症状:有无寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、心悸、冷汗等。
(4)患者发病以来饮食、睡眠情况。
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2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血、尿、粪便常规等。
(2)治疗情况:用药、效果。
(二)相关病史
1. 有无药物过敏史。
2.流行病学资料:居住环境,有无与鼠类直接或间接接触,职业特点。
3.与该病有关的其他病史:有无胃肠道及肝胆肾慢性疾病、全身出血性疾病等病史。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
, 百拇医药
参考诊断(出血热?肾病综合征?)
病例分析
病历摘要 患者,男,10岁。头部外伤后意识不清1小时。
患儿3小时前跑下楼梯时不慎跌下,右颞部着地,当即呼之不应,面色苍白,大约5分钟后清醒回家,但头痛逐渐加重伴呕吐,来院前1小时左右,患儿再次意识不清,家人呼叫不应,急送医院急诊入院。
查体:T 36.5℃,P 78次/分,R 13次/分,BP 150/100 mm Hg,心率78次/分,律齐。未触及凹陷性颅骨骨折,浅昏迷,右侧瞳孔5 mm,左侧瞳孔2 mm,瞳孔对光反射减弱。压眶试验可见左侧鼻唇沟浅,疼痛刺激左侧肢体无活动。左侧腱反射较右侧活跃,左侧病理征阳性。颈抵抗,脑膜刺激征阳性。
头颅CT检查显示:右侧额、颞叶之间硬脑膜外有一梭形高密度影,边缘清楚,呈凸透镜状。
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一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.急性硬膜外血肿(右侧)
2.脑疝(小脑幕切迹疝)
(二)诊断依据
1.明确的诱因:跌下后右颞部着地。
2.典型表现:受伤后有中间清醒期,出现意识障碍,呕吐。
3.查体:血压高,浅昏迷,瞳孔不等大,瞳孔对光反射减弱,左侧偏瘫,脑膜刺激征阳性。
4.辅助检查:头颅CT示右侧硬膜外血肿。
二、鉴别诊断
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1.急性硬膜下血肿
2.脑出血
三、进一步检查
1.术前复查头颅CT。
2.血常规、血型、出凝血时间及肝肾功能。
四、治疗原则
1.保持呼吸道通畅,密切观察生命体征。
2.脱水降颅内压。
3.尽快行开颅,手术清除血肿。
第二部分 综合笔试
一、脊柱结核
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【考点必读】
脊柱结核占全身关节结核的首位,其中以椎体结核占大多数。脊柱结核,以腰椎结核发病率最高,胸椎次之。
脊柱结核儿童多见,>30岁发病率明显下降。
1.病理
脊柱结核分两种:中心型椎体结核、边缘型椎体结核。
寒性脓肿有两类:椎旁脓肿、流注脓肿
2.临床表现
(1)全身症状:低热、消瘦、盗汗等。
(2)局部症状:①疼痛:最先出现,胸椎结核为背痛,腰椎结核为腰痛。②脊柱变形:脊柱后凸。
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(3)异常体位:①颈椎结核:双手托下颌。②腰椎结核:站立、行走时双手托腰,头及躯干向后倾。
(4)特异试验:①拾物试验(+)不弯腰。②幼儿脊柱活动试验(+)。腰僵直,生理前凸消失
3.辅助检查
(1)X线检查:表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
(2)CT检查:对腰大肌脓肿有独特的价值。
(3)MRI检查:有早期诊断价值。
4.治疗
(1)全身抗结核治疗。
(2)局部固定,用石膏背心或支架,固定期3个月。
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(3)手术:切开排脓、病灶清除、矫形手术。
【试题演练】
1.脊柱结核多发生于
A.椎体
B.椎板
C.关节突
D.横突
E.棘突
2.拾物试验阳性的骨关节疾病是
A.髋关节结核
B.膝关节结核
C.腰椎结核
, 百拇医药
D.颈椎结核
E.骶尾骨结核
3.关于脊柱结核的描述,正确的是
A.主要累及棘突
B.可有拾物试验阳性
C.可有托马斯征阳性
D.手术治疗无需抗痨药物配合
E.早期易形成寒性脓肿
4.诊断成人腰椎结核最可靠的依据是
A.低热、盗汗、乏力、食欲不振
B.腰痛、弯腰困难、棘突叩击痛阳性
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C.贫血、血沉增快
D.结核菌素试验阳性
E.X线片示椎间隙变窄、椎体边缘模糊
5.患者,女,40岁。进行性背部疼痛,全身消瘦、乏力1年。检查:第6胸椎后突畸形,局部有压痛及叩击痛。X线摄片示:胸椎6、7间隙变窄,上下缘模糊,血沉60 mm/小时临床诊断最大可能是
A.锥体骨软骨病
B.胸椎血管瘤
C.胸椎结核
D.胸椎转移癌
E.化脓性脊柱炎
二、髋关节结核
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【考点必读】
儿童多见,单侧居多。
1.临床表现
(1)全身症状:低热、消瘦、盗汗等。
(2)局部症状:①疼痛,最先出现,多表现为“夜啼”,多膝部疼痛。②跛行。
(3)异常体位:病理性后脱位,髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
(4)特异试验
①“4”字试验:髋关节疼痛使膝不能接触桌面为(+)。
②髋关节过伸试验:正常可后伸10°,后伸受限为(+)。
③托马斯征 (+)。
, 百拇医药
2.辅助检查
(1)X线检查:早期只限于骨质疏松,其后关节间隙变窄,边缘性骨质破坏。破坏加剧,出现空洞和死骨。
(2)CT与MRI检查可获得早期诊断。
3.治疗
(1)全身抗结核治疗,一般维持2年。
(2)局部固定,有屈曲畸形者行皮肤牵引,畸形矫正后髋人字石膏。固定期3个月。
(3)手术:有慢性窦道形成者需手术——髋关节融合术。
【试题演练】
6.患者,男,9岁。消瘦、低热,右髋痛,跛行步态,检查:腹股沟及臀部可触及囊性肿物。“4”字试验阳性。临床诊断最大可能是
, 百拇医药
A.风湿性关节炎
B.类风湿性关节炎
C.髋关节结核
D.骨肿瘤
E.髋关节脱位
7.患者,男,8岁。左髋部肿痛,跛行,伴低热、盗汗、食欲不振3周。检查:体温37.6℃,左髋部活动受限,Thomas征阳性,髋关节X线片见关节间隙略窄,边缘性骨破坏。临床诊断最大可能是
A.股骨头坏死
B.髋关节结核
C.急性骨髓炎
D.骨性关节炎
, http://www.100md.com
E.急性化脓性关节炎
8.患右髋关节结核1年半,未曾治疗。最近摄X线片发现髋关节破坏明显,全身结核中毒症状严重。目前的治疗应选择
A.绝对卧床休息
B.病灶清除加抗结核药物治疗
C.局部制动
D.抗结核药物加局部制动
E.功能锻炼加抗结核药物
三、骨、关节化脓性感染
【考点必读】
(一) 化脓性骨髓炎
, 百拇医药 1.感染途径
(1)血源性骨髓炎:最常见,致病菌由身体远处的感染灶经血液循环散播至骨组织内。
(2)创伤后骨髓炎:开放性骨折或骨折手术后出现的骨感染。
(3)直接蔓延:邻近软组织感染蔓延至骨组织引起的感染。
主要致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌最常见,乙型链球菌居第2位。
2.临床表现
(1)好发于<12岁儿童,以胫骨上段和股骨下段最多见。
(2)本病起病急,症状重、寒战、高热。
(3)早期患区剧痛,肢体呈半屈曲制动状,局部压痛不一定严重。
(4)脓肿进入骨膜下时,局部慢性压痛。
(5)局部分层穿刺对诊断有重要意义。, http://www.100md.com